当患者出现急性的认知障碍及精神障碍时，除了需要考虑额颞叶梗死、脑炎，我们还需要考虑什么？

Case 1

患者临床资料

一般信息：61岁，男性，退休。 主诉：反应迟钝、右侧肢体活动不利2 d。 现病史：2 d前家属发现患者反应迟钝、沉默寡言（家属诉平时性格外向），理解基本正常，对答部分切题，偶有胡言乱语，言语清晰，无口角歪斜，无饮水呛咳、吞咽困难。进食时患者右手持筷不稳，夹菜困难，行走无明显受限，无肢体麻木。 既往史、个人史、家族史：除吸烟史外无其他特殊情况。 入院查体：记忆力、定向力、理解力、判断力基本正常，右上肢远端肌力5-级，无其他定位体征。 辅助检查：急诊头颅CT，图像未见异常。 入院诊断：急性脑梗死，首先考虑脑炎，待排除。 ▌ 结合症状、体征，定位： 1.情绪淡漠：定位于大脑半球皮层（额极、颞叶内侧）、丘脑？ 2.右侧肢体活动不利：定位于左侧锥体束？ ▌ 结合起病形式，定性： 急性起病、无中毒、外伤史，定性为血管性、炎症性、感染性？ ▌ 入院后完善头颅MRI： 图1    头颅MRI平扫图像 头颅MRI平扫图像可见弥散序列左侧丘脑前部急性梗死，最后诊断：左侧丘脑梗死（责任血管：后交通动脉-结节动脉，TOAST分型：小动脉闭塞型）。

 

 

Case 2

患者临床资料

一般信息：72岁，女性，农民。 主诉：答不切题、反应迟钝1 d。 现病史：1 d前起床时家属发现其反应迟钝，答不切题，无口角歪斜，无肢体麻木无力。抵达急诊时，出现明显的嗜睡症状。 既往史、个人史、家族史：高血压、脑梗死（未口服二级预防药物），无其他特殊情况。 入院查体：嗜睡，高级认知功能下降，鼻唇沟、口角基本对称，四肢肌力查体欠合作，右侧肢体肌力较左侧稍差。 辅助检查：急诊头颅CT，图像未见异常。 入院诊断：急性脑梗死，首先考虑脑炎，待排除。 ▌ 结合症状、体征，定位： 1.嗜睡：定位于脑干上行网状激活系统、大脑半球皮层？ 2.认知下降：定位于大脑皮层、边缘系统、丘脑？ ▌ 结合起病形式，定性： 急性起病，无中毒、外伤史，定性为血管性、炎症性、感染性？ ▌ 入院后完善头颅MRI：

图2    头颅MRI平扫图像

头颅MRI平扫图像可见弥散序列左侧丘脑急性梗死，最后诊断：左侧丘脑梗死（责任血管：大脑后动脉-外侧膝状体动脉，TOAST分型：小动脉闭塞型）。

 

关于丘脑梗死

 

1．概述 丘脑是间脑的一部分，作为大脑皮质和皮质下区域之间的中转中心发挥着功能，在调节唤醒和意识水平方面也起着重要作用。丘脑不同供血血管的病变会导致不同的丘脑梗死综合征。 2．丘脑的血供  

图3    丘脑血供示意图

 

A.侧视图    B.背视图 图4    丘脑供血动脉及核团示意图

A.前区    B.旁正中区    C.腹外侧区    D.背侧区

图5    丘脑不同梗死部位及相应责任血管

 

3．丘脑前部梗死
1.丘脑前部由丘脑结节动脉供血，起源于后交通动脉中部1/3处（其他均起源于PCA）。 2.临床表现：早期表现为不同程度意识水平改变和沉默寡言，后期表现为持续的人格变化（冷漠、缺乏自知力）。 （1）近事记忆力减退。 （2）找词困难。 （3）淡漠、沉默寡言。 （4）虚构。 （5）伴低音量、构音障碍的失语症。 （6）执行力相对保留、日常生活功能保留。 4．丘脑旁正中区梗死 1.该部由丘脑旁正中动脉供血，起源于PCA的P1段，变异较多，根据变异可分为3类： A型：血管起源双侧对称，均起源于PCA的P1段。 B型：起源于同侧PCA，Ⅰ型双侧供血均来源于PCA；Ⅱ型起源于Percheron动脉。 C型：双侧PCA发出双侧丘脑旁正中动脉，并且两侧旁正中动脉之间有拱形血管相连。 图5    丘脑正中区梗死变异情况 2.Percheron动脉病变所致的双侧丘脑梗死的临床表现： （1）意识障碍、缄默。 （2）记忆障碍伴有虚构。 （3）定向障碍。 （4）本能和情绪变化：烦躁不安、冷漠或长期呈现不良的情绪。 （5）垂直凝视麻痹。 5．丘脑下外侧梗死 1.该部由丘脑下外侧动脉供血，即丘脑膝状体动脉，起源于PCA的P2段。 2.临床表现： （1）丘脑痛：镇痛药不能缓解的剧烈疼痛（与丘脑与皮层抑制的分离有关）。 （2）感觉丧失（与丘脑腹后外侧核有关）。 6．丘脑后部梗死 1.该部由脉络膜后动脉供血，起源于PCA的P2段。 2.临床表现： （1）象限盲。 （2）皮质性失语。 （3）记忆障碍。 （4）迟发的复杂运动过度综合征：共济失调、震颤、肌张力障碍、肌阵挛、舞蹈病等。 总结： 临床工作中，当患者出现急性认知障碍、意识障碍、精神障碍时，除需要考虑中毒性脑病、感染性脑炎、自身免疫性脑炎、边缘系统梗死等情况以外，还不可忽略丘脑梗死的情况，尤其是时间窗内患者，早期识别有助于患者及时接受溶栓治疗。

 

参考文献： [1] Li S，Kumar Y，Gupta N，et al. clinical and neuroimaging findings in thalamic territory Infarctions:a review[J]. J Neuroimaging，2018，28(4)：343-349. [2] Percheron G. [arteries of the human thalamus.Ⅱ.arteries and paramedian thalamic territory of the communicating basilar artery][J]. Rev Neurol(Paris)，1976，132(5)：309-324.

来源 || 医学界神经病学频道