一，疾病概述

抗磷脂综合征(Anti- phospholipid syndrome，APS)是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体(aPL)，上述症状可以单独或多个共同存在。

APS可分为原发性抗磷脂综合征(PAPS)和继发性抗磷脂综合征(SAPS)，SAPS多见于系统性红斑狼疮或类风湿关节炎等自身免疫病。此外，还有一种少见的恶性抗脂综合征，表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。

PAPS的病因目前尚不明确，可能与遗传感染等因素有关。多见于年轻人，男女发病比率为1:9，女性中位年龄为30岁。

二，临床表现

APS的主要表现是血栓事件、习惯性流产。但也有会累及其他多个脏器。

 

三，诊断与鉴别诊断

1、诊断：原发性APS的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，还必须排除其他自身免疫病和感染、肿瘤疾病引起的血栓。至今国际上无统一的诊断标准。

表1 2006年悉尼国际APS会议修订的分类标准

注 a：APS的诊断应避免临床表现和aPL阳性之间的间隔＜12周或5年。 b：当共存遗传性或获得性引起血栓的因素时也能诊断APS，但应注明 (A)存在;(B)不存在其他引起血栓的因素。危险因素包括:年龄(男性＞55岁，女性＞65岁)、存在已知的心血管危险因素如高血压、糖尿病、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低、胆固醇降低、吸烟、心血管病早发的家族史、体质量指数30kg/m2、微量白蛋白尿、肾小球过率＜60ml/min、遗传性血栓倾向、口服避孕药、肾病、恶性肿瘤、卧床和外科手术。   因此，符合APS分类标准的患者应该按照血栓发生的原因分层。过去发生的血栓可以认为是1项临床标准，但血栓必须是经过确切的诊断方法证实的，而且没有其他导致血栓的病因。浅表静脉血栓不包括在临床标准中。   通常可普遍接受的胎盘功能不全包括以下4个方面：①异常或不稳定的胎儿监护试验，如非应激试验阴性提示有胎儿低氧血症；②异常的多普勒流量速度波形分析提示胎儿低氧血症，如：脐动脉舒张末期无血流状态；③羊水过少，如:羊水指数≤5cm；④出生体质量在同胎龄平均体质量的第10个百分位数以下。   强烈推荐研究者对APS患者进行分型:Ⅰ，1项以上(任意组合)实验室指标阳性;Ⅱa，仅LA阳性;Ⅱb，仅aCL阳性;Ⅱc，仅抗β2-GP1抗体阳性

2、鉴别诊断：单从临床表现或实验室检查很难确诊原发性APS。一个有中高滴度aCL或LA阳性的患者，并有以下情况应考虑APS可能:

①无法解释的动脉或静脉血栓

②发生在不常见部位的血栓(如肾或肾上腺)

③年轻人发生的血栓

④反复发生的血栓

⑤反复发作的血小板减少

⑥发生在妊娠中晚期的流产

Ø  静脉血栓需与蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺陷症、血栓性血小板减少性紫廠、纤溶异常、肾病综合征、阵发性夜间血红蛋白尿、白塞病及与口服避孕药相关的血栓等疾病相鉴别。 

Ø  动脉血栓需与高脂血症、糖尿病血管病变、血栓闭塞性脉管炎、血管炎、高血压等疾病相鉴别。

注：aPL的出现并不一定发生血栓，约12％的健康人中可以出现IgG或IgM类aCL抗体阳性。梅毒和艾滋病、Lyme病、传染性单核细胞増多症、结核等疾病分别有93％、39％、20％、20％的aPL阳性率。一些药物如酚噻嗪、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯达嗪、苯妥英钠、奎宁、普萘洛尔和口服避孕药也可以诱导出aPL，另外，有一些恶性肿瘤如黑色素瘤、肾母细胞、肺癌、淋巴瘤和白血病等亦可出现aCL或抗β2-GP1抗体阳性。

四，治疗

1、一般治疗

 Ø  对原发性APS的治疗主要是对症处理、防止血栓和流产再发生，一般不需用激素或免疫抑制剂治疗。

Ø  对于继发性APS，如继发于SLE或伴有严重血小板减少(＜50×109/L)或溶血性盆血等特殊情况，可以使用激素或免疫抑制剂治疗。

Ø  抗疑治疗主要应用于aPL阳性伴有血栓患者，或体阳性又有反复流产史的孕妇。

Ø  对无症状的抗体阳性患者不宜进行抗疑治疗。

 注：ASA 阿司匹林；INR 国际标准化比率

表2 APS伴中高滴度aPL患者的治疗方案

 

表3 常用的抗凝药物

 

2、急性期治疗

急性期血栓可行取栓术，静脉血栓在72h内手术，动脉血栓在8-12h内行取栓术或血管旁路术。有手术禁忌证者，可以溶栓，国内常用的药物有尿激酶、链激酶，溶栓后用肝素或华法令抗凝治疗。但是临床经验提示溶栓药物对APS无效，因为很快会再次发生再栓塞。

3、慢性期治疗

在慢性期以口服抗凝治疗为主，长期抗凝治疗会降低血栓的复发率，但亦会增加出血风险，应特别注意。抗凝治疗应监测INR，对动脉血栓应控制在2.5-3.0，静脉血栓则宜在2.0-3.0，经良好抗凝治疗仍发生血栓的患者，可试用羟氯喹。

4、妊娠期治疗：

APS孕妇应分情况处理

Ø  既往无流产史，或妊前10周发生的流产，通常以小剂量ASA治疗

Ø  既往有妊娠10周发生的流产病史，在确认妊娠后，皮下注射肝素5000，每日2次，直至分娩前停用

Ø  既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗，在妊娠期不用华法令

Ø  产后治疗，由于产后前3个月发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗6-12周，如果可能，在产后2-3周内可以把肝素改用为华法令。

5、血小板计数减少的治疗

Ø  对血小板计数＞50×109/L的轻度血小板计数减少而不合并血栓的病人，可以观察

Ø  对有血栓而血小板计数＞100×109/L病人要谨慎抗凝治疗

Ø  血小板计数＞50×109/L禁止抗凝，可以用泼尼松1-2mg・kg-1・d-1，大剂量静脉丙种球蛋白注射，400mg/kg，待血小板上升后抗凝治疗。

6、恶性抗磷脂抗体综合征

本综合征常是骤然起病，一般主张抗凝并同时使用较大量激素，必要时联合使用血浆置换和静脉注射免疫球蛋白。

参考文献： [1]中华医学会风湿病学分会. 原发性抗磷脂综合征诊治指南(草案)[J]. 中华风湿病学杂志,2003,7(9):574-576.DOI:10.3760/j:issn:1007-7480.2003.09.019. [2]英国血液学标准委员会,GREAVES M,COHEN H,等. 抗磷脂综合征诊疗指南[J]. 国外医学（输血及血液学分册）,2004,27(5):385-390.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-419X.2004.05.001. [3]王露.抗磷脂综合征的神经系统表现.中国神经免疫学和神经病学杂志 2013年1月20卷第1期,55-58页