在全世界，肾衰竭最常见的原因是糖尿病。心血管疾病是糖尿病患者发病率和死亡率的主要原因，慢性肾病进一步增加了心血管疾病的总体风险。对患者进行个体化的血糖控制目标以维持血糖稳定水平很重要，以减少并发症的发展和进展，同时避免低血糖。CKD改变了葡萄糖水平与长期血糖控制的关系，如糖化血红蛋白（HbA1c）。随着慢性肾病的进展，用于治疗糖尿病的药物可能需要调整剂量。有些药物对慢性肾病患者有特殊的作用。胰岛素药物可能增加低血糖风险，一些胰高血糖素样肽1受体激动剂降低心血管疾病结局风险。因此，对于患者来说，随着慢性肾病的进展，药物类型和剂量的变化可能需要持续关注。

      大约30%-80%的胰岛素清除是由肾脏完成的。GFR的减少导致胰岛素半衰期延长，需要减少胰岛素剂量以避免低血糖。所有的胰岛素制剂都可以用于治疗慢性肾脏病，但胰岛素类型和剂量是必须调整的，以降低低血糖风险，同时仍要达到血糖目标。为了安全地调整胰岛素剂量，需要家庭血糖监测。低血糖的风险在年龄较大、身体虚弱和骨营养不良的CKD患者中更易发生，因为低血糖导致的跌倒很容易导致重大骨折。

长效胰岛素类似物

    长效胰岛素类似物有U-100(100单位/ml)甘精、U-300甘精、地特胰岛素、U-100德谷胰岛素和U-200德谷胰岛素。甘精胰岛素在注射后2-4小时起效，注射后没有明显的峰值，持续时间为20-24小时；因此，通常只需每天给药一次。低于15U的剂量可能有一个较小的峰值和较短的半衰期；如果剂量大于50-60U，分次使用有助于提高吸收效率。地特胰岛素的起效时间为1-3小时，高峰时间为6-8小时，作用持续时间为18-22小时。在1型糖尿病患者中，地特胰岛素每天使用两次，但在2型糖尿病患者中，每天使用一次就可以了。由于U-300甘精胰岛素和德谷胰岛素(U-100和U-200)都有较长的半衰期，每天注射一次就足矣。U300甘精和地特胰岛素的作用时间较长是由于皮下注射部位吸收延迟所致，而不是由于清除率较低所致。药物动力学没有发生改变，但地特胰岛素的肾小球滤过率降低，U-300甘精还没有这方面的研究。对于所有这些基础胰岛素，当GFR下降时，除了避免低血糖所需的一般剂量减少外，不需要特殊的剂量改变。

中效胰岛素

    中效胰岛素是低精蛋白锌NPH胰岛素(中性精蛋白锌胰岛素)。NPH约2-4小时起作用，4-10小时出现明显但不规则的高峰，并持续10-18小时，每天注射两次，可作为基础胰岛素使用。它的吸收效率不稳定，导致日常剂量变化较大，使用长效胰岛素更适合作为基础胰岛素。然而，与胰岛素类似物相比，NPH的成本要低得多。

短效胰岛素

    普通胰岛素是短效胰岛素，起效30-60分钟，2-3小时达到高峰，持续5-8小时。理想情况下，应在饭前30分钟注射普通胰岛素。它也比胰岛素类似物便宜得多。当静脉注射时，普通胰岛素起效迅速，持续时间较短，约几分钟。

速效胰岛素

   与普通胰岛素相比，胰岛素类似物门冬胰岛素、赖脯胰岛素和谷赖胰岛素起效更快，起效时间更短。它们是理想的膳食胰岛素，起效约15分钟，峰值作用约60分钟，持续时间长达4小时。饭前15分钟注射，可每天多次注射。速效胰岛素门冬胰岛素和赖脯胰岛素的起效和作用消失速度更快，因此它们可以在饭前立即使用，甚至可以在开始进食后20分钟使用。虽然速效胰岛素通常在餐前注射，但一些4-5期CKD患者和透析患者可能会出现胃排空延迟，所以餐后注射这些速效胰岛素可能有助于使胰岛素峰值与餐后血糖峰值时间匹配。对于食欲差的病人，可以根据所吃的碳水化合物的总量在进食后注射速效胰岛素来调整剂量。常规胰岛素和所有这些速效胰岛素制剂都可以用于胰岛素泵，但门冬胰岛素除外，因为门冬胰岛素可能因胰岛素结晶堵塞输液管导致高血糖风险增加。

预混胰岛素

     预混胰岛素制剂含有固定百分比的NPH和速效或短效胰岛素。因此，它们有两个独立的峰值和持续时间，比如“70/30”胰岛素，它由70%的NPH和30%的速效或短效胰岛素组成。虽然预混制剂可以每日两次给药，但它们限制了给药的灵活性，需要在固定的时间注射，并且食物摄入量需固定。

其他高浓度胰岛素

    大多数胰岛素是U-100的浓度，除非另有说明。U-500只能作为普通胰岛素使用，因其高浓度会改变药代动力学，起效速度与普通胰岛素相似，大约30分钟，但其峰值在4-8小时，持续时间为14-15小时。U-500普通胰岛素通常在饭前30分钟使用，通常每天随餐使用2 - 3次，不需要再单独使用基础胰岛素。U-500通常用于严重的胰岛素抵抗患者，这些患者需要非常大的胰岛素剂量，可以通过皮下注射或胰岛素泵注射。如前所述，还有U-300甘精胰岛素和U-200德谷胰岛素，它们可以在类似的患者中使用，因为可以以更小的用量提供等效的胰岛素。

吸入型胰岛素

   吸入型胰岛素是一种速效胰岛素，可作为膳食胰岛素使用。起效约12-15分钟，50分钟出现高峰，持续时间2.5-3.0小时。吸入型胰岛素有肺部并发症的风险，不用于肺部疾病患者。虽然还没有专门针对肾功能下降的个体进行的研究，但剂量应该像CKD患者使用其他胰岛素一样进行调整。

闭环胰岛素泵

   胰岛素泵提供持续皮下注射胰岛素(CSII)，可以接近生理胰岛素分泌，能用于CKD任何分期的患者。正确使用胰岛素泵需要患者长期保持警惕。胰岛素泵和每日多次注射的一个关键方面是根据餐前和餐后血糖测量来调整胰岛素剂量，需要多次扎手指或较新的CGM设备。“闭环”胰岛素输送系统结合了胰岛素泵和CGM传感器，胰岛素泵和传感器之间可以进行通信，以根据血糖水平自动减少、增加或暂时停止胰岛素的输送。

胰高血糖素样肽1受体激动剂

   胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂是可注射的皮下药物，可刺激葡萄糖依赖性胰岛素的释放，减少胰高血糖素的分泌，延迟胃排空，抑制食欲，可能导致显著体重下降。通常会导致糖化血红蛋白(HbA1c)下降0.5%-1.5%。虽然已经有使用该药物导致胰腺炎病例的报道，但流行病学研究并没有显示与其他药物相比，胰腺炎的风险更高。恶心是一种常见的副作用。虽然GLP-1受体激动剂在动物研究中与甲状腺C细胞肿瘤的发生有关，但在人类中还没有这样的病例报道。但GLP-1受体激动剂不可以用于甲状腺髓样癌患者或有患髓样甲状腺癌风险的患者。这类药物本身不会导致低血糖，但因为它能降低血糖水平，如果与胰岛素或磺脲类药物一起使用，低血糖风险可能会增加。艾塞那肽(Byetta)每天使用两次，利拉鲁肽(Victoza)和利西那肽(Adlyxin)每天使用一次；艾塞那肽缓释剂(Bydureon)、司美格鲁肽(Ozempic)和度拉糖肽(Trulicity)每周使用一次。与胰岛素的固定剂量组合也是可用的，如舒乐定/利拉鲁肽(Xultophy)和甘精胰岛素/索马鲁肽(Soliqua)。司马鲁肽现在有口服制剂(Rybelsus)。有研究显示，使用利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽可显著降低心血管疾病死亡率，同时减少严重蛋白尿的发生，但对肾小球滤过率(GFR)无影响。然而，度拉糖肽的回溯研究显示，eGFR作为次要结果是有好处的。缓释的艾塞那肽和利西那肽对心血管疾病和慢性肾脏病均无益处。

    随着GFR的下降，艾塞那肽的清除率降低。艾塞那肽相关的急性肾损伤(AKI)病例已有报道，因此GFR为30-50 mL/min/1.73 m2的患者应谨慎使用，当GFR<30 mL/min/1.73 m2时，艾塞那肽应禁用。利拉鲁肽治疗慢性肾病(包括肾衰竭)不需要调整剂量，尽管数据有限。然而，由于一些AKI的报道，当GFR <30 mL/min/1.73 m2时，需要谨慎使用。由于司美格鲁肽和度拉糖肽不需要限制剂量。由于缺乏数据，如果GFR<15 mL/min/1.73 m2，则不应使用利西那肽，对于eGFR<60 mL/min/1.73 m2的患者需要密切监测肾功能。

原文出处：

[1]Hahr AJ,  Molitch ME,Management of Diabetes Mellitus in Patients With CKD: Core Curriculum 2022.Am J Kidney Dis 2021 Sep 29

[2]中华医学会内分泌学分会. 成人 2 型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2013, 29(1):42-44.

[3]中华医学会糖尿病学分会. 中国 1 型糖尿病胰岛素治疗指南 [J]. 中国糖尿病杂志, 2016, 8(10):591-597.

[4]刘超, 时立新, 赵志刚. 预混胰岛素临床应用专家共识 (2016 年版)[J]. 药品评价, 2016, 13(9):5-11.