前  言

患者女，4岁，主因不明原因发热入院，体温最高40℃。经抗感染治疗三天无明显好转。血培养报阳检出马尔他布鲁菌，明确感染的病原菌后，对症治疗一周患儿病情控制，院外继续抗感染治疗。

案例经过

患者女，4岁，5月19日入院，主因7天前着凉后出现发热，体温最高40℃，同时伴全身皮肤间断红色斑丘疹及丘疹，时显时消（高热疹出，热退疹消），浅表淋巴结未触及，心肺腹查体未见异常，无关节肿痛，神经系统无阳性病理体征。

实验室检查：C反应蛋白稍高12.4mg/L、血常规、异型淋巴细胞、离子系列、肾功能均未见异常。ALT 102U/L,AST 136U/L,CK 91U/L,CK-MB 34.0U/L,LDH 984U/L增高。

胸片提示支气管炎。使用头孢曲松钠联合阿奇霉素抗感染治疗三天，患儿仍发热，5月22曰体温最高为40.3℃，毎日热峰3次，全身皮肤仍有间断红色斑丘疹及丘疹。

5月22日实验室血培养危急值报告：革兰氏阴性杆菌，考虑布鲁菌。后鉴定为马尔他布鲁菌，生物编码1000001300001001。临床改用复方磺胺甲恶唑片0.4g/次，2次/日，利福平胶囊0.15g/次，1次/日，到5月22日晚上仅发热一次。

5月23日皮疹消退、体温正常。5月27日出院，院外继续口服复方磺胺甲恶唑片0.4g/次，2次/日，利福平胶囊0.15g/次，1次/日，治疗达6周，并定期复查肝功能。

临床案例分析

支气管炎是婴幼时期常见的呼吸道疾病，常见的病因为各种细菌、病毒、支原体感染或混合感染。免疫功能低下，特异性体质、营养障碍等均为本病的危险因素，该患儿无咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，但入院胸片提示支气管炎，且呼吸道感染疾病是儿童最常见疾病，血C反应蛋白高于正常，体温最高达40℃，发热时间长，考虑为细菌感染引起的支气管炎不除外，给予经验性头孢曲松钠抗感染治疗。

患儿发热7天，合并皮疹考虑不除外川崎病等免疫性疾病；体格检查无明显阳性体征，血常规白细胞值正常，结合年龄不除外肺炎支原体或衣原体等不典型病原体感染，给予经验性联合阿奇霉素抗感染治疗。

血清肝酶、心肌酶高于正常考虑与发热病因相关，但发热病因起初不明，予保肝对症治疗。抗感染治疗三天，患儿病情依旧无任何好转。发热原因是什么？感染还是非感染？感染的病原菌是什么？接下来该如何治疗？是升级抗菌药物还是转上级医院？入院时送检的血培养目前结果如何？与检验科的沟通迫在眉睫。

沟通后，立即采血送检布凝试验，并进一步追问患儿流行病史，很快就将病原菌锁定在布鲁菌上，及时更换抗菌药物，患儿病情得到控制。

检验案例分析

血培养危急值报告的快速准确对临床上抗感染治疗方案的选择至关重要。是细菌还是真菌？革兰氏染色是阳性还是阴性？是球菌还是杆菌？更进一步到是葡萄球菌还是链球菌，或是一些不常见的病原菌，检验科一个快速准确的提示，对患者疾病的治疗预后都起到至关重要的作用。

本案例血培养需氧瓶2.66天报阳，生长曲线为比较缓慢抬头（如图1），故考虑为慢生长的需氧细菌。显微镜下菌体形态特点为细小的杆菌、球杆菌，因本案例患者为4岁儿童，首先考虑为流感嗜血杆菌，但从细菌的排列方式上看（细沙样）又高度怀疑布鲁菌（如图2），然而这与布鲁菌的发病人群又差异太大。

危急值是报告革兰氏阴性杆菌还是进一步提示临床考虑布鲁菌，此时与临床的沟通显得尤为重要。患者是否有牛羊相关的接触史？布凝试验结果如何？使用了哪些抗菌药物及疗效如何？通过沟通，我们的危急值报告的更加有精准。

图1 血培养报阳后该菌的生长曲线

 

图2 血培养报阳后直接涂片该菌的显微镜下形态（x1000）

知识拓展

布鲁菌为人兽共患性疾病的病原菌，可通过人体的皮肤、呼吸道、消化道进入人体引起感染，潜伏期为5-21日，但也可高达数月。以长期发热、多汗、关节痛及全身乏力、疼痛为主要特征。过去多见于牧区，近年来散发于大中城市^[1]。

布鲁菌的鉴别要点

（1）严格需氧菌，故血培养需氧瓶生长，厌氧瓶不生长，生长缓慢，血培养报阳时间较长；

（2）革兰染色着色弱、阴性、短小球杆菌，镜下呈细沙状；

（3）柯兹洛夫斯基染色法(简称柯氏染色法)，鉴定布鲁菌的经典染色方法之一，用于快速鉴别布鲁菌^[2]；

（4）快速脲酶试验（+），可将报阳的培养液直接打入脲素管

（5）法国梅里埃Vitek2Compact仪器GN卡可对其进行菌种的鉴定。

（6）因临床很少有布鲁菌对抗生素耐药和治疗失败的病例，故实验室常规不进行药敏试验^[3]；

（7）该菌为高致病性病原微生物，全程检测注意生物安全防护。

案例总结

布鲁菌病发病年龄以青壮年为主，但本病例为4岁的儿童，儿童布鲁菌病在非疫区及非农场居住情况下相对少见，经追问流行病史，患儿家长有近期去养羊场参观且购置食物的经历。患儿入院时，除高热外未见明显的感染病灶，故常规送检血培养。血培养及时报告后，使临床明确诊断，患者得到有效治疗，避免了无效抗菌药物的继续使用。

从本病例的诊治过程，我们可以看到临床与医技科室之间合作交流的重要性，彼此相依，不可或缺。

专家点评

布鲁菌病是由布鲁菌感染引起的一种人畜共患疾病，牧区相对常见，在非疫区及非农场居住情况下相对少见，尤其儿童更少见，另外，儿童表达能力有限，发病后多由家长代述，病史、临床表现，如乏力、多汗、肌肉关节疼痛等症状、体征不能准确表述，给临床诊断带来极大困难，容易误诊误治。

正如该病例，入院时除发热及反复皮疹外，无其他临床表现，导致前期治疗无效。血培养结果明确后，及时修正诊断及更换有效抗生素治疗方案，取得良好治疗效果，减轻了患者痛苦。

所以，临床医生要了解常用检验项目的相关知识，包括各项检验的临床意义，标本留取注意事项等，为检验科留送合格标本。检验医师也要多了解临床各种疾病的检验结果特点，为临床提供准确检测结果同时，指导临床医生合理分析结果及进一步需要完善的检测项目。只有通过相互合作，才能有效提高诊治水平，为患者解除病痛，提供优质的诊疗服务，构建和谐医患关系。

点评专家：贾艳红（山西省汾阳医院，主任医师）

参考文献

[1]倪雨星，尚红.临床微生物学与检验[M].第4版，北京：人民卫生出版社，2007.182-186.

[2]陈东科，陈丽等.柯氏染色法快速鉴别布鲁菌的方法探讨[J]. 临床检验杂志.2015,11(33),805-806.

[3]王辉，任健康,王明贵.临床微生物学检验[M].第1版，北京：人民卫生出版社，2015.430.