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前 言

凝血功能检测作为术前检查必做项目，在辅助诊断出血性疾病、血栓性疾病中具有重要作用，同时也是监测抗凝治疗的重要指标。

实验室凝血功能检测的实验前影响因素包括采血前患者准备、临床采血、采血后标本运送和实验室前处理如标本离心及保存等。不合格标本可能导致异常结果，影响临床的正确的诊断。此次，笔者在科室组织学习凝血相关的业务学习后，第二天就遇到了一例因HCT极高而导致凝血结果异常的病例。

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案例经过

患者，男，65岁，主诉反复头晕3年余，加重10天，门诊以“眩晕病”9月30日收入我院，有高血压病史多年，头晕乏力，收缩压最高可超160mmHg，其他症状无，目前服用苯磺酸氨氯地平片（5mgqd），控制一般，既往于外院诊断为“血管炎”。否认糖尿病、心脏病等病史。

今天入院后采血检测，干燥管与凝血管离心后，血清/血浆量极度少引起重视，如图片1所示：

图1 左侧是干燥管离心后的血清，右侧是枸橼酸钠1：9抗凝离心后的血浆

因为血清/血浆量极少，吸出于反应杯，手动上机检测，相应检验检查结果如下：

1.生化：见图片2，可见血糖偏低，心酶和尿酸、CYC偏高，钙测定正常。

图2

2.凝血结果：见图片3，PT、APTT和PT均延长。

图3

看到这个凝血结果，高度怀疑其准确性，正好有临检同事过来提醒这位患者血常规很异常，HCT极高。想起昨天科室刚好举行的凝血业务学习中提到，分析前影响因素如HCT>55%会引起凝血结果异常。心想，验证学习成果的机会来了。于是马上查看该患者血常规，并镜下涂片检查。

1.血常规结果：见图片4，发现RBC 7.79×1012/L，HB 248g/L，HCT 80.5%。

图4

2.推片镜检：见图片5，高倍镜下查看推片体尾交界，发现红细胞堆积。

图5 高倍镜下（左侧为患者镜下，右侧为正常人镜下）

通过血常规可以发现该患者血象表现为红细胞增多症，根据《全国临床检验操作规程》第四版，当HCT>55%或<20%时，凝血采集需要调整抗凝剂量或采血量，调整公式为：

抗凝剂（mL）=(100-HCT%)×全血量（mL）×0.00185

为什么需要进行抗凝剂或全血量的调整？公式中0.00185怎么来的？

这里涉及两个关系：血浆量和Ca2+浓度。枸橼酸钠抗凝的原理是与血浆中的Ca2+生理性结合来阻断血液的凝固以达到抗凝目的，抗凝剂与血液容积比为1：9，这个比例仅适用于一定范围内（即正常）的红细胞压积和Ca2+浓度，此时枸橼酸钠能充分结合血浆中的Ca2+。

当红细胞压积过高，导致血浆量相对减少，其中的Ca2+亦相对减少，抗凝管内的枸橼酸钠相对过剩，过剩的枸橼酸钠会结合试剂中的Ca2+，造成试验时复Ca2+不足，反应时间延长，这也是抽血不足2mL时引起凝血结果延长的原因。

因此，抗凝剂量主要取决于血浆量，则有：抗凝剂量（mL）：[全血量（mL）×（100-患者HCT%）]=1：[9×（100-正常HCT%）]，正常HCT取40%，代入换算则有：抗凝剂（mL）=(100-患者HCT%)×全血量（mL）×0.00185。

根据上述调整公式，如果调整采血量，需要7mL多全血，不太可行，鉴于我科凝血采血管抗凝剂是200μL液体枸橼酸钠，决定调整抗凝剂量。通过换算，抽取130μL抗凝剂量，管内余70μL抗凝剂量，电话通知临床该患者情况，重新采用检验科经过计算抗凝剂量的管采血，附带抽血提示小纸条，如图片6。

图6

经过护士配合重新采血检测后，结果如下，基本正常。（见图7）

图7

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知识拓展

真性红细胞增多症（PV）是一种造血干细胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病，起病隐袭，进展缓慢，临床病程可分为3期：①增殖期红细胞轻度增高；②多血期红细胞明显增多伴红细胞容量增大；③消耗期表现为全血细胞减少、髓外造血、肝脾肿大、脾亢和骨髓纤维化。出血和血栓是PV的两个主要临床表现，少数患者可进展为急性白血病。

主要临床表现：

1.非特异症状：包括头痛、虚弱、眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘等类似神经症症状。重者复视、视力模糊。5%～20%的PV患者可以出现痛风性关节炎。

2.皮肤瘙痒、消化性溃疡、红斑性肢痛病、血栓形成、栓塞或静脉炎、出血倾向等。

诊断标准（WHO2014年修订标准）：符合3条主要标准或第①②条主要标准和次要标准

1.主要标准：①Hb>165g/L（男）或>160g/L（女）或HCT>49%（男）或>48%（女）；②骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞；③有JAK2突变；

2.次要标准：血清EPO水平降低；

真性红细胞增多症的鉴别诊断：

内容来源于网络

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案例总结

本例红细胞增多，无相对红细胞增多症和继发性红细胞增多症的病因，怀疑为真性红细胞增多症。检查空腹血糖偏低，我们认为其低血糖为真性红细胞增多症的伴随症状之一，可能为骨髓过多生成红细胞消耗所致。

回到本案例凝血功能检查项目上。需要注意三点：

1.患者血浆量极少，如果不吸出于反应杯里检查，在试验时仪器容易吸到血细胞，使比色杯变浑浊，影响检测结果；

2.抗凝管开盖后无负压，检验科需详尽告知临床护士抽血注意事项及操作流程，避免抽血失败给患者带来心理和精神压力。本案例中建议护士用针桶采血2mL后，取下针头，沿着采血管注入全血；

3.正常情况下，抗凝剂与血液容积比例1：9，当HCT>55%或<20%时，需要调整抗凝剂量或采血量。然而，也存在校正后凝血功能无差异的可能。

究其根本，抗凝剂的用量实际取决于患者基础Ca2+浓度，高HCT需进行校准考虑的是低血浆量带来低Ca2+的可能，如果患者基础Ca2+升高，进行校正后结果可能无影响，甚至使凝血结果延长，因此，校正公式作抗凝剂用量校正，只考虑了标本中血浆量，没有把患者基础Ca2+浓度作一个全面分析，所以需要根据不同患者的基础Ca2+浓度进行抗凝剂校正。

本案例中患者基础Ca2+浓度正常，需要用校正公式对抗凝剂量进行校正，校正后的结果也验证了调整抗凝剂量的必要性。

笔者也思考，高HCT导致血浆量相对减少，抗凝剂相对过剩，是否可以调整反应体系，按比例修订相应的试剂量以抵消过剩的抗凝剂，以避免重复抽血？由于高HCT相关病例较少，后续有待进一步研究。

现在，应越来越重视分析前因素影响，从该患者结果来看，调整抗凝剂比例与否极大影响到医生的判断，从异常结果变成正常结果，如果检验科的工作人员不重视，不提前干预的话，往往会导致患者误诊或者多走弯路。

检验从业人员应保持严谨负责，科学求知，不怕麻烦的精神。随着检验自动化程度的提高，血凝功能也在不断进步与完善，每个实验室通过仪器的校准、性能验证均能达到实验室质量要求，但我们不能盲目相信仪器结果，要根据患者情况，多联系临床，这样才能发出更符合临床的报告。

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专家点评

实验前程序的规范操作，是获取准确实验结果性的重要条件。该病例在本科室组织凝血相关业务学习后出现，笔者正好能学以致用，进而采取相关校正措施，得到正确的结果反馈于临床。这充分说明，在日常实验室工作中，其实存在着无数病例，检验人只有了解掌握相关行业标准和理论基础，才能及时发现其实验前影响因素并采取校正措施，才能保证临床得到准确的检验结果。不断学习，不断积累经验，同时不怕麻烦，加强与临床的沟通是检验人应具备的精神与态度。