儿童外科手术中，扁桃体切除术是最常见的手术之一，通常在儿童门诊手术室中进行。其术后严重疼痛发生率较高，持续时间长，并且常常不能得到及时、有效的控制。

目前，针对儿童扁桃体切除术后疼痛的治疗有许多药物可以选择，但最佳的药物联合治疗方案仍存在争议。所以，我们到底应该如何选择镇痛药物，且看后文。

01 对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚是儿童扁桃体切除术后最常用的镇痛药物。2011年，FDA建议对乙酰氨基酚的最大使用限制剂量为325mg，并强调存在严重肝损伤风险。美国耳鼻咽喉头颈外科学会建议每4-6小时给予患者对乙酰氨基酚10-15 mg/kg，最大剂量为75mg/(kg·d)。

 02 非甾体类抗炎药（NSAIDs）

许多耳鼻喉科医生曾经都避免使用非甾体抗炎药（尤其是布洛芬）。但美国耳鼻喉头颈外科临床实践指南称：布洛芬是安全有效的，并强烈建议将布洛芬作为扁桃体切除术后疼痛的治疗药物。

目前，越来越多的证据支持布洛芬在扁桃体切除术后使用的安全性。Mudd等人回顾了6710例扁桃体切除术后情况，发现术后出血风险与年龄（＞12岁）和复发性扁桃体炎有关，而布洛芬对于术后出血的发生率没有影响。

值得注意的是，如果患者接受了布洛芬治疗，术后一旦发生出血，则需要输血的概率会更大。在该研究中输血的总发生率为0.2%。

Diercks等人进行的一项随机双盲试验中，从4家医院里招募了700多名患者，随机让患者接受对乙酰氨基酚或布洛芬治疗。对乙酰氨基酚组里1.2%的患者需要再次手术以控制术后出血，而布洛芬组的为2.9%。

2015年Kelly等人的一项随机对照试验显示，布洛芬和吗啡的镇痛效果没有显著差异，而且布洛芬组患者术后氧饱和度下降的发生率更低，安全性更高。

Pickering等人研究结果表明，与单独使用对乙酰氨基酚相比，术前联合应用对乙酰氨基酚和布洛芬时，患者围术期镇痛效果更有显著改善，而罗非昔布并没有取得与布洛芬相同的镇痛效果。 

美国耳鼻喉头颈外科学会对于布洛芬的用法用量，建议每6-8h给药一次，每次5–10mg/kg。

最近的一项试验，研究布洛芬与对乙酰氨基酚联合应用时，不同给药频率(间隔3h或4 h)对于术后患者寻求疼痛治疗的次数、出血率以及非出血原因到急诊室就诊次数的影响。结果表明：间隔时间为4h时，患者的出血率更低，并且没有增加急诊室就诊以及寻求疼痛治疗的次数。 

目前关于扁桃体切除术中静脉注射布洛芬的相关研究有限。2014年一项随机对照试验显示，术中静脉注射布洛芬会显著减少术后芬太尼的使用以及患者恶心、呕吐情况，并且未增加术中、术后的出血风险。

酮咯酸也是一种强力的静脉非甾体抗炎药，相较于布洛芬，它的使用存在更多争议，争议大部分是关于出血风险。美国耳鼻喉头颈外科学会2011年版的《儿童扁桃体切除术后临床实践指南》称：应避免使用酮铬酸。一项Meta分析显示，成人使用酮咯酸后出血风险相对增加5倍，但在儿童中没有显著的影响。

在Rabbani等人的回顾性研究中，每一组参与研究的儿童人数超过650人，最后结果表明酮咯酸的使用对于患者的出血率没有影响，并且酮咯酸组患者阿片类药物的使用量更少。

在最近的一项对于成人的研究中也表明，使用酮咯酸对于患者的出血风险没有影响。于是，美国耳鼻喉头颈外科学会2019年更新的临床实践指南中，改变了对酮咯酸的说法，称：“酮咯酸在儿童扁桃体切除术中的使用仍存在争议。”

03 阿片类药物

2000年的一项临床试验表明，与单纯使用对乙酰氨基酚相比，联合使用可待因没有额外的镇痛效果，并且口服吸收更差，可能会导致恶心和其他胃肠道副作用。关于可待因导致的儿童严重不良呼吸事件的病例多次出现，包含多起死亡病例，多例发生在扁桃体切除术后，并且病例中的可待因用量并无问题。

后来FDA在儿童扁桃体/腺样体切除术后疼痛管理中，将含可待因的产品纳入“黑框警告”。

目前，美国食品药品监督管理局（FDA）禁止将可待因用于12岁以下儿童的疼痛治疗，禁止将曲马多用于 18岁以下扁桃体/腺样体切除术后的儿童使用。

吗啡存在严重呼吸抑制等不良反应。一项比较吗啡和布洛芬作为主要镇痛药物用于睡眠呼吸障碍儿童的随机对照试验显示，术后第一晚两者的镇痛效果相似，但吗啡组儿童氧饱和度下降率明显较高。

阿片类药物的不良反应受到许多因素的影响，包括用药过量、药物相互作用以及与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）或其他因素相关的个体反应。 

目前没有足够的证据能够证明阿片类药物的镇痛效果比对乙酰氨基酚或布洛芬更好。相关研究表明，在布洛芬与对乙酰氨基酚治疗方案中联合应用阿片类药物，并没有提高患者对术后疼痛控制的满意度。 

在儿童扁桃体切除术后的疼痛治疗中，相关指南禁止使用可待因和曲马多。医生在考虑将阿片类药物纳入扁桃体切除术后疼痛治疗方案的时候，要谨慎考虑，尤其是对于年龄过小、患有严重阻塞性睡眠呼吸暂停、以及患有其它重大疾病的高危儿童。

04 类 固 醇

由于类固醇会影响伤口愈合，因此在扁桃体切除术中以及术后，类固醇的使用一直存在争议。Czarnetzki等人研究发现术中使用单剂量地塞米松后，患者出血风险增加。但在其它研究以及Meta分析中这一结果并没有得到证实。

术中使用地塞米松已被证明能够显著减轻患者术后恶心、呕吐情况以及疼痛程度。美国耳鼻喉头颈外科学会强烈建议在围术期给予患者单剂量地塞米松。Redmann等人研究了将地塞米松（0.5mg/kg，最大剂量为20mg，每隔一天给3次药）加入到布洛芬和对乙酰氨基酚联合方案中的效果。结果表明，患者需要止痛的次数显著减少，出血风险也降低，并且没有发生类固醇相关并发症。

05 其它药物或替代药物

可乐定在欧洲部分地区曾被广泛使用。一篇综述表明：可乐定对于术后疼痛的治疗是有效的，且副作用较小。Blackburn等人在一项前瞻性研究中发现，术前给予可乐定可延长苏醒时间，并呈剂量依赖性，最高剂量(4ug/h)使苏醒时间延长1h。

加巴喷丁有潜力成为疼痛治疗的辅助药物，并用于扁桃体切除术后的疼痛治疗。2016年的一篇Meta分析表明：术前使用一定剂量的加巴喷丁或普瑞巴林对于术后疼痛的治疗有一定的益处，但目前还没有得出确切的结论。

06 作者推荐的方案

对于儿童扁桃体切除术后疼痛的治疗，采用对乙酰氨基酚和布洛芬交替给药的方式。在使用阿片类药物时候，首选羟考酮，避免使用可待因和曲马多。

表1  用药剂量和用药频率

注：部分医生会优先选择布洛芬，另一些医生考虑到每种药物相互作用以及根据相关风险评估，优先考虑羟考酮

07 结  论

儿童扁桃体切除术后的疼痛控制是复杂的，很多儿童在术后一周甚至更长的时间内，疼痛的控制效果都不佳。目前，儿童扁桃体切术后广泛采取对乙酰氨基酚和布洛芬联合治疗方式，同时也提倡术前使用类固醇。

关于阿片类药物的使用，应详细考虑存在潜在的风险和不良反应，严格避免使用可待因和曲马多。可乐定也被认为可能成为阿片类药物的替代品。

参考文献：

Daniel R. Jensen. Pharmacologic management of post-tonsillectomy pain in children[J]. World Journal of Otorhinolaryngolog-Head and Neck Surgery, 2021(7):186-193.