根据《全国第三次死因回顾抽样调查报告》，脑血管病目前已跃升为国民死亡原因之首，其中脑卒中是单病种致残率最高的疾病。根据国内外经验，脑卒中可防可治。因此，根据最新出版的《中国脑卒中防治指导规范（2021 年版）》，今天，我们来系统性回顾一下脑梗死急性期的治疗和处理措施。

 

根据病因，脑梗死可分为5型（TOAST分型）：大动脉粥样硬化型（LAA）、小动脉闭塞型（SAO）、心源性栓塞型（CE）、其它明确病因型（OC）以及不明原因型（UND）。而根据发病机制，急性脑梗死主要是由于脑动脉闭塞导致的脑组织缺血、缺氧，脑内神经元、胶质细胞的损伤。

 

为此，对于脑梗急性期治疗，最根本的目标就是挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤。“时间就是大脑”，对于有指正的患者，应力争尽早实施再灌注治疗。具体治疗和处理措施有：

 

 

一、一般处理   包括吸氧和同期支持、心脏检测、体温控制、血压控制、血糖监测及营养支持等。其中血压、血糖控制应遵循个体化、慎重、适度的原则。在脑梗发病24小时内降压一般不应超过原有血压水平的15%，血糖水平建议控制在7.7-10mmol/L，避免引起血压、血糖急剧下降。 二、特异性治疗 包括改善脑血液循环（静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、扩容、改善脑循环等方法）、他汀及神经保护等。   1、静脉溶栓   是目前最主要的恢复血流措施。rt-PA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药。现认为有效抢救缺血半暗带组织的时间窗为 4.5小时内或 6.0小时内。   2、血管内治疗   包括血管内机械取栓、 动脉溶栓、 血管成形术等，在此不赘述。   3、抗血小板治疗   常用的药物包括阿司匹林和氯吡格雷。   大型试验[急性缺血性脑卒中临床试验（CAST） 和国际卒中试验（IST）]研究了脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。CHANCE 研究证实早期（发病后24小时内）联合使用氯吡格雷和阿司匹林21天可减少轻型脑卒中（NIHSS≤3）患者90天内缺血性脑卒中复发率。因此，对于未行的急性期患者应在48小时内之内尽早服用阿司匹林（150-300/d）。如果发病24小时内，患者NIHSS≤3应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗24天以预防卒中的早期复发。   4、抗凝治疗   一般不推荐急性期应用抗凝药来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。对于大多数合并房颤的急性缺血性脑梗患者，可在发病后4-14天酌情开始抗凝治疗以进行二级预防。   5、扩容 对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩容治疗。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能会加重脑水肿、心力衰竭等并发症纠正低灌注，适用于血流动力学机制所致的脑梗死。   6、改善脑血液循环 急性缺血性脑卒中的治疗目的除了恢复大血管再通外，脑侧支循环代偿程度与急性缺血性脑卒中预后密切相关。目前国内改善脑血液循环的药物主要有以下两种：   1）丁基苯酞：主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。 2）人尿激肽原酶：具有改善脑动脉循环的作用。一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较安慰剂组有明显改善并安全。  

7、他汀类药物 可改善急性缺血性脑卒中患者预后，但还有待开展高质量随机对照研究进一步证实。急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗，能够改善预后。发病后应尽早对动脉粥样硬化性脑梗死患者使用他汀药物开展二级预防。   8、脑保护治疗   虽然理论上神经保护药物可改善缺血性脑卒中患者预后，动物研究也显示神经保护药物可改善神经功能缺损程度。但临床上研究结论尚不一致，在临床试验中转化结果欠佳。   1）依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全，还可改善接受rt-PA静脉溶栓患者的早期神经功能。   2）胞二磷胆碱又称胞磷胆碱，具有改善脑组织代谢、促进大脑功能恢复的作用，多项随机、双盲、安慰剂对照试验对胞磷胆碱在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验未显示差异有统计学意义，其疗效还有待进一步证实。 三、合并症的处理   在此主要介绍脑水肿与颅内压增高的处理。治疗目标是减低颅内压、维持足够脑灌注（脑灌注压＞70mmHg）、预防脑疝发生。   其中，脱水剂的应用原则是：   1) 根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。   2) 有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予 20%甘露醇125ml，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。   3) 若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇 250ml静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿 40mg, 并可短期内加用地塞米松10～20mg静脉滴注，每日1～2 次，以上两药可同时或交替应用。也可以用白蛋白。   4) 临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死不用脱水剂。
此外，不同病情患者脑梗死急性期长短有所不同。通常来说发病2周后患者即进入恢复期。对于病情稳定的急性脑梗患者，应尽可能早期安全启动卒中二级预防，避免卒中复发。  参考文献： 1.国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.中国脑卒中防治指导规范（2021 年版）. 2.CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet. 1997 Jun 7;349(9066):1641-9. 3.The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet. 1997 May 31;349(9065):1569-81. 4.Wang Y, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. doi:10.1056/NEJMoa1215340.