肺癌是全世界最常见的癌症。 肺癌患者经常有合并症，包括慢性阻塞性肺病 (COPD) 和心血管疾病，这使他们患肺动脉高压 (PH) 的风险增加。 PH 是一种异质性疾病，会对发病率和死亡率产生负面影响。 在肺癌患者中，PH 的存在可能导致手术切除后更差的结果，如果严重，则完全排除切除术。 尽管肺癌的患病率很高，并且合并 PH 对治疗决策有潜在影响，但肺癌患者中 PH 的患病率尚未明确。 此外，还缺乏描述合并 PH 与肺癌自然病程相关性的已发表数据。

在本期杂志中，Eul 及其同事对 PH 的计算机断层扫描 (CT) 替代标志物的流行及其对肺癌患者生存率的影响进行了回顾性分析。在他们分析的第一部分中，他们在 670 名肺癌患者的基线高分辨率 CT 上测量了肺动脉 (PA) 和升主动脉 (A) 直径。他们确定 43.7% 的患者的平均 PA 直径为 ⩾ 28 毫米，22.5% 的患者 PA/A 比率 >1。这些阈值，尤其是 PA/A >1，已被证明与平均 PA 压力 ⩾25 mm Hg 相关，因此表明 PH。本研究中的一部分患者 (n = 132) 接受了超声心动图评估。在调整性别、年龄、体重指数、肿瘤类型、国际癌症控制联盟肿瘤-淋巴结-转移分期和动脉血氧饱和度后，PA 直径和 PA/A 与超声心动图 PA 收缩压 (PASP) 呈正相关。 PA/A >1 的患者的平均超声心动图 PASP 为 38.6 mm Hg，而 PA/A ⩽1 组的平均 PASP 为 28.5 mm Hg；这一发现具有统计学意义。综上所述，这些发现表明肺癌患者患 PH 的风险可能增加。

正如作者指出的那样，该研究的一个主要限制是使用非侵入性方法来诊断 PH，而无需确认右心导管插入术，根据第六届世界肺动脉高压研讨会，这仍然是诊断的金标准。一项包括 2,134 名受试者的荟萃分析发现，平均 PA 直径的敏感性和特异性分别为 79% 和 83%，PA/A 的敏感性和特异性分别为 74% 和 81%，表明误诊率为 17-19%。使用多普勒超声心动图来证实 PH 的存在是有帮助的，但仍然有限。多达 48% 的患者表现出多普勒估计的 PASP 比金标准右心导管插入术获得的 PASP 高或低至少 10 mm Hg。在晚期肺病患者中，超声心动图导致 PH 的大量过度诊断，其特异性和阳性预测值分别为 55% 和 52%。未来需要使用右心导管插入术进行研究，以确认肺癌患者 PH 的患病率可能增加。

在他们分析的第二部分中，作者使用调整后的 Cox 比例风险回归分析来评估 PA ⩾ 28 mm 和 PA/A >1 对无进展生存期 (PFS) 和总生存期 (OS) 的影响。他们发现这两个标志物都与显着降低的 PFS 和 OS 相关。 PA/A>1组的PFS为133天，OS为207天，而PA/A⩽1组的PFS为270天，OS为568天。该分析针对性别、年龄、体重指数、癌症类型、国际癌症控制联盟肿瘤淋巴结转移分期和 Po2 进行了调整。这种效应大小是显着的，可能为照顾肺癌患者的临床医生提供有意义的预后指导。此外，鉴于在诊断为肺癌的患者中标准使用胸部 CT 和/或正电子发射断层扫描-CT，它们是现成的标志物。

然而，必须谨慎解释这些结果，因为由于缺乏关于具体死因和几个可能的混杂因素的信息，因此得出可能的 PH 导致生存率下降的结论还为时过早。该队列中的大多数患者无法获得吸烟状况，这是有问题的，因为它与心血管疾病独立相关。流行病学研究发现，在 85 岁或更年轻时诊断出的癌症患者死于心脏病的风险显着增加。在非小细胞肺癌患者中，心血管疾病导致的死亡是仅次于肺癌的第二大常见死因。此外，与因血栓栓塞性疾病或肿瘤栓塞引起的肺动脉高压或肺动脉高压相比，左心疾病更有可能是超声心动图 PASP 升高的病因，并且具有非常不同的治疗意义。 Eul 及其同事报告了左心功能的超声心动图指标，包括射血分数和早期与晚期左心室充盈速度的比率（E/A 比率），这些指标在组间相似。然而，没有左心疾病的超声心动图特征并不能排除有临床意义的疾病。

COPD 是另一个可能的混杂因素。有趣的是，先前已证明 PA 直径和 PA/A 与 COPD 患者的死亡率增加有关。众所周知，通过 FEV1 测量的 COPD 严重程度是死亡率的独立预测因子 (16)。 PA/A > 1 组的 FEV1 和 DICO 均显着降低。正如作者所建议的那样，可能很难辨别这种显着下降是否是由于 PH 的存在，他们检查肺气肿的 CT 征象应该受到赞扬，这在各组之间没有差异。然而，还需要进一步的前瞻性试验来确定是 PH 还是更严重的 COPD 可以预测肺癌患者死亡率的增加。

这项研究提供了新的数据，表明肺癌患者 PH 的患病率可能增加。此外，它还表明肺癌患者的生存率和与 PH 相关的成像标志物的存活率显着降低。使用右心导管插入术的前瞻性多中心研究将有助于证实肺癌患者 PH 的患病率增加，以及与死亡率的相关性。

参考文献：

Forbes LM, Gu S, Badesch DB. Surrogate Markers for Pulmonary Hypertension May Inform Prognosis in Lung Cancer. Am J Respir Crit Care Med. 2021 May 15;203(10):1220-1221. doi: 10.1164/rccm.202103-0740ED. PMID: 33789070; PMCID: PMC8456479.

Eul B, Cekay M, Pullamsetti SS, Tello K, Wilhelm J, Gattenlöhner S, et al. Noninvasive surrogate markers of pulmonary hypertension are associated with poor survival in patients with lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2021;203:1316–1319.