在临床上我们会遇到各种各样的小事，有些能够让我们学到知识，但有一些会让我们忘记，记得有位护理前辈说过，没有发生差错的概率是百分之一，发生了就是百分之百，所以我们也多要关注身边的小事，或许看似意见微不足道的小事情就会引发难以弥补的差错

案例回顾

患者，女，80岁，因四肢乏力入院，入院时急查血生化结果示血清钾2.5mmol/L，于是医生给予5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾注射液15ml缓慢静滴，静滴结束后急查电解质，患者血清钾结果居然到了5.9mmol/L，看到这个结果，把管床医生吓了一跳，怀疑自己最初的诊断有误。患者入院时为低钾血症，一袋500ml的糖加上15ml的氯化钾竟能让低钾血症的患者成为高钾血症，闻所未闻，后来为了安全起见，又复测一个电解质，结果居然到了2.7mmol/L，医生这时候犯了难，到底怎么回事呢？这时候，身旁的护士小赵突然支支吾吾说：因为患者对侧肢体血管不好，所以小赵在输液的一侧肢体为患者进行静脉采血，有可能是这个原因，听小赵说完大家才恍然大悟，原来是输液测采血导致了高钾危象。后来医生按照低钾的结果给患者重新进行补钾，经过医护的共同努力，患者的血钾终于到了3.5mmol/L.

事后，小赵和护士长坦诚了一切，并在科室会上做了深刻的检讨，护士长也将这类事件在科室做了分析与改进，避免此类事件的发生。

原因分析

1、输液测采血是导致这次事件发生的主要原因

2、护士缺乏慎独精神，对临床专业知识掌握不够

3、护士对待工马马虎虎，不认真

4、与医生协作时缺乏沟通

对策处理

1、培养护士的慎独精神

这次事件的根本原因在于小赵对待工作不认真，因为自己的一次失误，差点造成不可挽回的错误，在临床工作中，护士要注意完善自己，加强自己的责任心，要培养自觉性，尤其是自己独立值班的时候，要时时以患者的利益为先，也要有良好的慎独精神，在工作中诚实坦然，要学会关爱尊重患者，爱护患者不仅仅需要护士具有精湛的业务技术，也需要高度的责任心。

2、做好护士的培训

小赵是个入科时间不足一年的护士，缺乏临床经验，尤其是对于一些基本操作都不是很熟练，为了确保临床护理安全，护士长应加强科室的培训，无论是临床知识还是操作技能，都务必做到人人掌握。

3、做好临床带教工作

新护士入科后应由护师级别的老护士一对一带教，初生牛犊不怕虎，所以老师们应当经常在边上旁敲侧击，用心带教，在新护士犯错时，不要责骂，用温和的语气来告诉他们所犯的错误，避免下次再犯，老师们也要经常给新护士讲述以前的一些不良事件案例，让他们明白了解，做到心中有数。

4、对于事件的当事人要做深刻检讨

事情发生了不可怕，可怕的是你认识不到自己的错误，这次事件中，小赵虽然犯了下错误，但是她勇于承认，并做了深刻检讨，此类事件也让我们有了警醒的作用，避免我们下次再犯

记得以前有位老师说过：世界上只有两类人不会犯错，一类是刚出生的婴儿，一类是去世的老人，所以说犯了错不可怕。可怕的是认识不到自己的错误，所以这次把此件事件写出来，想给大家一个警醒，避免大家发生一样的错误。