在缺血性卒中发作后的最初几小时和几天内，受累大脑的CT衰减随时间而降低。在症状出现的几个小时内，肉眼通常看不到缺血性改变。到3-6小时，会有细微的变化，如灰质白质边界不清，但发现这个异常具有挑战性。在发病后的12-48小时内，因为水肿和CT信号快速衰减，缺血性病变变得容易识别，因此病变信号比正常白质信号更低。

临床前的实验数据表明，CT衰减逐渐下降代表水肿的恶化，继发于细胞内和细胞外水分的增加。重要的是，CT机以水衰减系数校准，这意味着衰减值是可以量化的，非常适合测量水摄入，即使是不同的CT 机。根据脑血流受损的程度，缺血脑组织首先遭受细胞毒性（无净水转移），然后是离子性，最后是血管源性水肿（水净摄入和肿胀程度更大）。据我们所知，在人类中，缺血脑的平扫CT衰减与时间之间的关系尚未得到精确的评估。

高达20%的缺血性卒中不知道发病时间，36%患者的就诊时间晚于治疗时间窗。最近的静脉溶栓和机械取栓的随机试验，采用影像学技术筛选具有可挽救脑组织证据的患者，证实了对晚期时间窗或未知发病时间患者的益处。不过，并不是所有卒中患者都能有机会采取这些试验采用的影像学方法（增强CT灌注成像或MRI）。对于全世界大多数急性缺血性卒中患者，只有平扫CT应用最广泛。

2021年6月来自英国的Grant Mair等在Neuroradiology杂志上公布了他们的研究结果，目的：1、利用卒中试验中确切的数据精确量化缺血性脑损伤的平扫CT衰减与时间之间的关系，2、探讨仅使用缺血性脑损伤的CT衰减来准确估计卒中发病时间是否可行，也就是CT钟。

研究者利用确切定义的卒中试验数据，测量缺血损伤以及对侧正常脑的CT衰减，得出衰减率。将扫描数据分为开发（75%）或验证（25%）数据集。在开发数据集中，计算衰减率和发病时间之间的关系，并得出了最佳拟合曲线。在验证数据集中，采用衰减率曲线计算估计的发病时间。比较估计的发病时间和实际的发病时间，并得出估计发病时间的绝对误差。评估AUROC曲线下的面积，以识别哪一些患者的CT扫描时间在≤ 4.5小时发病时间以内。

图1.两例不同患者的连续薄层CT扫描中相同缺血病灶内的ROI（感兴趣区域）。注：上排：同一患者的两次连续扫描测量，左侧图像为发病175分钟，右侧图像为发病36小时。下排：来自同一患者的三次连续扫描测量，左图为发病120分钟，右中图为发病22小时，右下图为发病100小时。

研究共纳入了200例患者，342次扫描（男性41%，中位年龄83岁）。逝去的时间（译者注：我的理解是发病时间）范围：从22分钟至36天。发病时间的估计误差至少位于早期逝去的时间（r=0.82，p<0.0001）：发病距离 CT 扫描时间<=3h，>3–9，>9–30和>30h，其平均绝对误差分别为23，106，1030和1933min。AUROC高达0.955。

最终作者认为，采用这种简单的脑缺血CT衰减的方法准确估计脑卒中的发病时间是可行的。发病0-9小时时，估计发病时间最精确，可以用于筛选患者，尤其是在影像学资源匮乏的情况下。

译者注：不起眼的研究，也许会彻底改变当前的临床实践。

文献出处：Neuroradiology. 2021 Jun;63(6):869-878. doi: 10.1007/s00234-020-02591-w. Epub 2020 Oct 30. Feasibility and diagnostic accuracy of using brain attenuation changes on CT to estimate time of ischemic stroke onset

图文来源|脑血管病及重症文献导读