一例比较有意思的急性下壁心梗

1 病例资料

患者男性，65岁。因胸痛1小时入院。

既往长期吸烟史。否认高血压、糖尿病病史。

急诊心电图如下：

心电图提示下后壁STEMI。

急诊血常规、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体未见异常，血钾2.5mmol/L。

急诊给予静脉补充钾镁、抗栓药物负荷后急诊行冠脉造影术。

2 冠脉造影

TIG造影导管。

LAD及LCX未见异常。

RCA中段次全闭塞。

初步印象以为自溶再通，简单病变处理简单，但是没那么简单。

3 治疗过程

JR指引导管到位，2根软头Runthrough导丝，分别至PLA及PDA远段。

2.0×20mm球囊在远段第二转折处PTCA，远段细小、直径不清楚，所以用1.5×15mm球囊球囊PTCA。

轻轻冒烟下，远段还是显影不清。

再次用1.5×15mm球囊在PDA及PLA近段PTCA，复查造影。

上图椭圆形远段还是显影不清，患者台上仍然诉持续胸痛，这时候血压下来了，用了大剂量去甲肾上腺素维持，是血栓？

冠脉内用了1mg替罗非班，上了血栓抽吸导管抽吸，未抽出血栓，怎么办？

再次回顾造影图，患者左冠脉未见明显粥样硬化，右冠脉近中段同样也很光滑、未见粥样硬化形成，是不是别的原因造成的？

我们考虑自发夹层形成血肿，因为远段细小、又是后半夜人员少，所以没有做IVUS，但是我们做了一个重要的决定，切割球囊PTCA了下，2.0×10mm在远段显影不清的地方小压力4～6atm。

分别刺破2.0×20mm球囊和微导管送至远段做了Tip Injection证实。

轻轻冒烟，远段显影了，而且分支也出来了。

做了个造影。

远段显影了，敢放支架了，后面就简单了，PLA中段至RCA远段串联植入2.5×22mm（6atm释放）、2.75×18mm支架各1枚。

中段还是比较粗的，选择3.5×23mm支架串联。

最终的造影结果还是很漂亮的，患者症状明显改善，血压也升上来了。

但是发现PDA近中段比之前加重了，考虑应该是血肿挤压过去，现在血流3级了，症状改善了，又是凌晨3点，就没继续处理了，下台！

术后复查肌钙蛋白大于50ng/ml、肌酸肌酶同工酶最大值285U/L，心脏彩超提示EF 54%。

出院前心电图：

4 术者总结

这个患者还是蛮有意思的，开始觉得就是简单的下壁心梗，结果术中反复球囊扩张，远段仍然不显影，考虑血栓，抽吸导管、冠脉内用溶栓药，仍然不能改善。后面回顾开始左右冠脉造影结果，考虑自发夹层血肿，神来之笔就是用了切割球囊把血肿切开下，后面就简单了，依次植入3枚支架，最后结果不错，PDA近中段较前加重考虑血肿挤压的，也就未进一步处理了。

术后去甲肾上腺素用了10天才停用，如果术中盲目在远段植入支架，有可能把血肿越赶越远，远段血管就没了。再或者草草结束了、择期再做，预后完全不一样。

所以仔细读图，临危不乱，选择最佳的策略非常重要！