前言：医生对肺结节的认识也有个过程，早在十来看前我自己也是追求同侧，甚至双侧多发结节一网打尽，以为切了目前查出来的结节就达到治愈多原发早期肺癌的目的。但现在，我已经早不这样想了！因为越来越多被检出的多发结节的数量，也因为越来越多术后随访又发现新的病灶的病例。这时候我们就得反思之前的理念是否正确？一是是否有必要考虑肺癌就得切；二是是否需要追求一网打尽。显然在无法知道致病原因的情况下，打地鼠式的打尽冒头的病灶并不能解决机体长磨玻璃结节的“土壤”问题。那么是否影像到了微浸润性腺癌，就得赶紧手术不能再随访了呢？同样我之前也一度以为“只要是原位癌就该手术”，当时以为“原位癌楔形切除、微浸润性腺癌肺段切除、浸润性腺癌肺叶切除”是非常正确的。但一是2021年时病理分类中把原位癌剔除出肺癌的概念之外，意即考虑原位癌不必手术；二是随着接触肺结节的增多，结合有的影像上考虑微浸润性腺癌的，居然多年随访也没有进展，让我再对考虑肺癌就手术的观点又产生了怀疑。在不影响预后，也不影响日常生活情况下，推迟手术干预的时机，或许是更为人性与更为合理的。今天分享的这个病例在某著名医院做右侧手术，切了6处病灶，其中两处微浸润，两处原位，两处不典型增生，但现在左侧仍有11处，右侧也仍有1处，共有12处磨玻璃结节在，解决问题了吗？能减少随访频次了吗？心理上的焦虑与不安有减轻了吗？什么也没有解决！

病史信息：

基本信息： 

男性，51岁。

主诉：

“肺结节”术后2年半余。

现病史：

患者男性，曾因“右肺结节”于2022年6月在某大学第二附属医院全身麻醉下行胸腔镜下右肺上叶楔形切除术、右肺中叶楔形切除术、右肺下叶楔形切除术、胸膜粘连-断术。期间行病理(组织病理)检查提示：（右上肺结节1、右下肺结节1）微浸润性腺癌；（右上肺结节2；右下肺结节2）原位腺癌。再送：（右肺中叶结节D、Q）非典型腺瘤样增生；（右肺组织）肺组织及切缘无癌；（第10组淋巴结）送检为肺组织，伴少许炭末沉积，无癌。2024年6月份在同一家医院复查胸部CT，印象:右肺术后复查，与2023年12月片比较，双肺情况变化不大。近期于2024年12月复查CT，印象:右肺术后改变，双肺多发结节，与2024年6片比较，双肺情况变化不大。患者暂无身体不适感，因为是多发磨玻璃结节，为进一步咨询来诊。

希望获得的帮助：

术后两年半了，想请叶医生看看术后的情况，因为是多发磨玻璃结节，请评估一下没有做的其他结节的风险。 1、我的这种早期肺癌，是多发磨玻璃结节术后，病情怎么样？术后两年半恢复的情况如何？ 2、从图像资料看，是什么情况？上次一个影像医生说肺部影像不好，是术后的正常情况吗？ 3、病理报告看，术中说是浸润，术后报的微浸润，病理怎么没有分型?比如贴壁、腺泡。 4、左肺没有切除的较大结节情况如何？复查有医生说最多是原位，左肺的其他结节呢？风险如何？ 5、现在该怎样复查?多久一次?详细说一下具体检查项目。之前检查的肺癌肿瘤标志物、干扰素测定、循环系统肿瘤细胞测定、淋巴细胞相关细胞因子是否必须?CT检查频繁了是否有害（比如现在半年一次）? 6、上次检查淋巴有结节，甲状腺测值偏小（后检查功能正常），是正常的吗？ 7、基因检测报告麻烦看一下，有突变，是好还是不好呢？ 8、目前病情的情况，怎样保养、治疗?有什么建议?

2022年时治疗情况：

患者因多发结节行右上叶楔形切除、右中叶楔形切除、右下叶楔形切除。

病理示右上结节1，右下结节1为微浸润性腺癌；右上结节2，右下结节2是原位癌；右中叶结节1与结节2是不典型增生。

居然做了基因检测，花费3.8万！

2024年最近影像展示与分析：

以上几处均为手术区域，疤痕形成，肺组织皱缩。

右下叶仍存病灶1：囊腔形病灶，囊壁厚薄不均，内壁欠光滑，考虑囊腔型肺癌可能性大。

左上病灶2：磨玻璃密度伴血管进入，整体轮廓与边界清，考虑不典型增生或原位癌可能性较大。

左侧病灶3：左上叶尖后段淡磨玻璃结节伴小空泡征，整体轮廓较清，密度较低，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

左侧病灶4：左上叶尖后段与病灶3邻近处，磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界清，考虑不典型增生可能性大。

左侧病灶5：左上叶舌段磨玻璃结节，密度略偏高，表面不平，轮廓清楚，瘤肺边界清，考虑原位癌可能性大。

左侧病灶6：左上叶舌段，与病灶5相近的地方，磨玻璃结节，密度略显高，轮廓清楚，瘤肺边界清，考虑原位癌可能性大。

左上病灶7：舌段磨玻璃结节，密度纯伴灶内空泡征，轮廓清楚，瘤肺边界清，表面不平有浅分叶，考虑不典型增生或原位癌可能性大。

左侧病灶8：左下叶靠近斜裂处微小磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界清，考虑不典型增生可能性大。

左侧病灶9：左上舌段磨玻璃结节，有伴空泡征以及血管贴边走行，轮廓清楚，瘤肺边界清，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

左侧病灶10：左上叶下舌段微小而淡的磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

左侧病灶11：左下叶近斜裂处淡磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界清，似见血管贴边，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

左侧病灶12：左下叶磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界清，表面不平，似乎有反晕征，考虑不典型增生可能性大。

我的意见：

我想我们是这样来考虑问题：1、现在的磨玻璃为表现的早期肺癌多原发的非常非常多，但我们没有办法找到为什么会长这些结节的时候，任何打地鼠试的切除其中的某些病灶，并不能够阻止后续小的病灶生长或者再检出新的病灶；2、但风险最大的病灶仍然是危险性不高的时候，过早的干预处理解决不了任何问题。当然采取一网打尽式的切除许多处病灶更加毫无意义；3、以磨玻璃为表现的早期肺癌，即便是原位癌或者微浸润性腺癌仍然是风险不大的，有许多随访多年仍然没有明显进展，你不是说考虑原位癌或者微浸润性腺癌就一定要干预处理，对于多发结节更是如此，处理要更加保守；4、你的病灶右侧多处切除已经造成右侧肺功能有一定的影响，因为纵隔已经向右侧偏，你右肺的容量缩小比较明显，导致相对来说左肺占据的比例更大从而把纵隔推向右侧；5、右侧绿色框起来的是手术区域的疤痕，有疤痕的存在影响了邻近是不是有磨玻璃密度小结节的观察。右侧黄色圈起来的地方是磨玻璃密度伴有空泡征的，病灶整体轮廓清楚，囊壁厚薄不均，由于总体密度仍低，考虑囊腔型肺癌可能性大，当然由于密度仍低，性质大概会是肺泡上皮增生或者不典型增生可能性大，近期风险小，可以常规年度体检复查；6、左侧黄色圈起来的是肺泡上皮增生可能性大，橘色圈起来的是不典型增生可能性大，粉色圈起来的考虑原位癌可能性大。总体上即便是密度最高的主病灶，粉色这两处，目前的风险仍然也不大，几乎不可能会转移，随访不会影响预后。个人倾向也是常规年度提前复查就可以；7、不管已经手术的或者仍然在的这些结节，因为都不是转移，而是多原发，所以通过基因检测期望找到靶向药来控制剩余的结节，只要不能够把它完全消灭并不再复发，那就没有意义。本来对身体都没有影响的结节，吃了药它小点去与它稳定在那里有何区别？8、肿瘤微残留的检测不可能阳性，所以监测MRD是浪费钱。MRD阳性的意思是肿瘤存在血型的微转移。请问原位癌与微浸润性腺癌，即便是磨玻璃为表现的浸润性腺癌，他怎么可能会有血行转移？9、由于指南说原位癌与微浸润性腺癌切除以后都是100%治愈，所以事实上针对原位癌或微浸润性腺癌术后并不需要按照早期肺癌3~6个月复查，就常规年度体检又如何？5年10年的生存率都是100%的，何必几个月就复查呢？左侧的病灶考虑也是腺体前驱病变，同样非常惰性，发展非常缓慢的。总体意见：不需要任何术后辅助治疗，也不需要基因检测或者MRD监测，建议常规年度体检复查。如果实在不放心，6~9个月查一次也可以。意见供参考！

感悟：

我经常说目前肺结节的诊疗是非常混乱的，混乱的根源在于指南的建议缺乏可操作性，往往这样也对，那样也对。而其中最为混乱的更是多原发早期肺癌，因为对于多原发癌的表述只有一小段：

对于处理的具体描述就是：优先处理主病灶兼顾次病灶，不影响患者生存前提下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能。次病灶若为纯GGO，受限于心肺功能无法全部切除病灶时，建议6-12个月随访。按这指导精神，是微浸润性腺癌当然应该切除，既然切除了，需要兼顾次病灶，尽量切除病灶（只要不影响生存），所以切再多都是符合指南精神的！这就是一网打尽的理论依据与指导思想。所以追求一网打尽没有错，而是无比正确的。但是否真的合理，是否真的对患者有利？我想这是要打问号的。不与时俱进的指南，指导着临床的诊疗，医疗鉴定时这是最高准则，损害的是广大肺结节患者的切身利益，又为隐形的过度治疗大开方便之门！呜呼！！