背景与目的：颈动脉内膜切除术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的一种成熟治疗方法。关于在CEA过程中选择全身麻醉（GA）还是非全身麻醉（non-GA）一直存在争议，特别是关于围手术期并发症，尤其是心肌梗死的问题。本研究旨在利用大型全国数据库评估GA与non-CEA的结局。

方法：应用美国国家外科质量改进项目（NSQIP）数据库，查询了2013年至2020年期间接受CEA手术的患者。使用2：1倾向评分匹配后进行分组，比较两类麻醉方式的手术结果和30天术后并发症等指标。

结果：经过倾向评分匹配后，共纳入25356名患者（GA组16904人，non-GA组8452人）。与GA组CEA相比，non-GA组的手术时间显著缩短，住院时间减少，30天术后并发症发生率降低，包括心肌梗死、非计划插管、肺炎和尿路感染。这些结果在较年轻的（≤70岁）及高发病率（ASA3-5级）患者中尤为明显。

结论：在本研究中，与GA组CEA相比，non-GA CEA与围手术期并发症相关的短期结局更好。结果表明，non-GA CEA可能是一种更安全的选择，特别适用于年轻患者和合并症较多的患者。

颈动脉狭窄是缺血性脑血管事件的主要风险因素。在降低卒中风险方面，颈动脉内膜剥脱术（CEA）作为开放性外科血管重建术，已被证实是治疗颈动脉疾病的有效方法。根据当前指南，对于有至少50%狭窄度的有症状患者或狭窄度超过70%的无症状患者，建议采用手术治疗而非药物治疗。

颈动脉支架植入术（CAS）已经成为治疗颈动脉闭塞性疾病的一种有效且创伤较小的治疗方式，其与颈动脉内膜切除术（CEA）的疗效和安全性已在主要的临床试验中进行了研究。颈动脉血管重建内膜剥脱术与支架置入术试验（CREST）被认为是这一领域最具影响力的试验之一，该试验对CEA和CAS的结果进行了广泛比较，结果显示两种手术方式的总体效果相当，但在亚组分析中，老年患者（>70岁）倾向于从CEA中获益更多。

对CREST数据的进一步分析发现，CEA组的心肌梗死（MI）发生率较高，这引发了人们对开放性手术的担忧。随后的一些报告将这一差异归因于CREST试验中CEA采用全身麻醉（GA），而CAS则未采用。因此，有人提出在CEA手术中使用非全身麻醉（non-GA）作为更安全的麻醉方法。 其背后的逻辑是，避免使用GA可以减少围手术期发病率，尤其是通过避免血流动力学不稳定来降低MI风险，从而提高手术的整体安全性。

本研究利用美国外科医师学会国家外科质量改进项目（ACS-NSQIP）数据库，分析了美国采用non-GA进行CEA的全国情况。目的是评估在non-GA与GA下进行CEA的短期术后发病率。研究麻醉方法对CEA结果的影响，可能为优化颈动脉狭窄的管理和改善患者护理提供有价值的见解。

方法

患者人群

ACS-NSQIP 是一个全国公认的数据库，旨在测量和提高外科护理质量。该数据库前瞻性地收集来自美国600多个参与中心的数据，具有代表性。

本研究查询了2013年至2020年ACS-NSQIP参与者用户文件中所有诊断为颈动脉狭窄且接受颈动脉内膜剥脱术（CEA），手术操作编码为35301的病例。该数据库使用手术操作编码和国际疾病分类第十版及临床修订本编码来报告所有手术。本研究遵循流行病学观察性研究报告规范（STROBE）的报告指南。由于本研究使用了来自国家登记处的去标识化数据，因此免除了机构审查委员会（IRB）的批准，也未要求患者知情同意。基于本研究的数据可在合理请求下提供。

变量和主要结果

ACS NSQIP报告称，在数据库的所有案例中，其成功捕获结果的比率为95%。所有变量均按照ACS-NSQIP用户指南中定义的使用，并且在初次手术后30天内给出了结果。

排除了未知麻醉方法的患者。对于纳入的患者，提取了包括年龄、性别、体重指数（BMI）、种族、美国麻醉医师协会（ASA）分类、身体机能状态、入院来源和合并症等人口统计学和基线特征。检索了NSQIP中的合并症，包括使用类固醇、依赖呼吸机、转移性癌症；糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、呼吸困难、吸烟、慢性阻塞性肺病（COPD）、透析和急性肾衰竭的病史。数据可在合理请求时提供。

主要结果指标包括30天内的心肌梗死和缺血性中风发生率、手术时间、住院时长、出院情况、再入院率以及死亡率。其他30天并发症包括表浅皮肤感染、深部感染、术后肺炎、计划外插管、肺栓塞、急性肾衰竭、尿路感染和败血症。

统计分析

连续数据以均值和标准差表示，分类数据以频率和比例表示。在比较全身麻醉（GA）和non-GA组时，采用2:1的倾向评分匹配协议来处理混杂因素。使用K-最近邻替换方法和0.05的卡钳宽度，根据患者入院年份、年龄、性别、种族、身高、体重、BMI、住院与门诊、急诊与择期设置、ASA分级、功能状态、吸烟状态、呼吸困难、糖尿病、充血性心力衰竭、高血压、慢性阻塞性肺疾病、肾衰竭、腹水、长期使用类固醇、术前伤口感染、输血状态、术前脓毒症和癌症病史等变量进行匹配。

为进一步探讨GA组和non-GA组在亚组水平上的结局差异，根据年龄（≤70岁 vs >70岁）和ASA分级（1-2级 vs 3-5级）进行了分层分析。分层基于以往试验中的截断值。在分层分析的每个阶段都重复进行了匹配。使用标准化均值差异和Love图在匹配前后对基线临床特征的平衡性进行了评估。匹配后，根据情况使用Pearson χ²检验、Fisher精确检验和t检验对结局进行比较，以P < 0.05为差异有统计学意义。趋势分析涵盖了整个研究期间（2013-2020年），并使用Mann-Kendall检验进行。统计分析使用R软件进行。

结果

预匹配分析

在2013年至2020年期间，NSQIP数据库中识别出共有82,427名接受CEA（颈动脉内膜切除术）的患者。其中，73,974名患者（占90%）接受了全身麻醉（GA），而8,453名患者（占10%）接受了非全身麻醉。在研究期间，并未观察到使用非全身麻醉进行CEA的趋势，其比例在整个研究期间保持在大约10%左右。非全身麻醉（GA）患者显著比全身麻醉患者年龄大。

在GA组和non-GA组中，大多数是男性（分别为61%和62%）和白人（分别为93%和95%）。然而，与non-GA患者相比，GA患者的黑人比例显著更高。non-GA组的BMI略低，而GA组的BMI为28.9。

关于基线共病情况，非全身麻醉（GA）患者更健康。与非全身麻醉患者相比，全身麻醉患者的美国麻醉医师协会（ASA）分级显著更高。全身麻醉患者更可能依赖他人且身体机能状态较差。他们患有糖尿病的比例更高，吸烟者、呼吸困难和慢性阻塞性肺疾病（COPD）（表1）。

结果

在进行2:1倾向得分匹配后，共有25,356名接受颈动脉内膜切除术（CEA）的患者被纳入分析，其中16,904名接受了全身麻醉（GA），8452名接受了非全身麻醉（non-GA）。匹配结果使得GA组和non-GA组的所有基线因素分布均衡。non-GA患者在手术时间上显著较短，总住院时间较短，非出院回家的比例较低，以及30天内再次入院的风险较低。与non-GA患者相比，全身麻醉患者在30天内更有可能经历心肌梗死（MI）、计划外插管、肺炎和尿路感染（表2）。然而，在两组之间30天术后并发症，如中风、需要复苏的心脏骤停、手术部位感染、败血症、血栓栓塞事件、急性肾损伤、再次手术或死亡率的比率没有差异。

分层分析

基于年龄（≤70岁与>70岁）和使用ASA评分（1-2级与3-5级）的共病情况，进行了独立分层，并进行了更新的独立倾向得分匹配，进一步分析了GA组和non-GA组在30天结果上的差异（表3）。

研究发现，在接受颈动脉内膜切除术（CEA）的患者中，与全身麻醉（GA）相比，非全身麻醉（non-GA）患者的30天内心肌梗死（MI）风险、计划外插管、肺炎、尿路感染（UTI）、再入院以及非出院回家的风险都有显著降低，特别是在高合并症队列（ASA 3-5）中，但在低合并症队列（ASA 1-2）中没有显著差异。

此外，在年轻患者中，心肌梗死（MI）和非计划插管的30天风险降低了，但在老年患者中没有降低。无论患者年龄如何，非出院回家显著减少。

讨论

这是迄今为止报告美国经验中使用非全身麻醉（non-GA）进行颈动脉内膜切除术（CEA）的最大规模研究，该研究涉及一个美国全国性的队列，代表了具有颈动脉狭窄的普通患者群体。这项研究旨在检查非全身麻醉（GA）下进行颈动脉内膜切除术（CEA）的手术结果，并与接受相同手术的全身麻醉患者队列进行比较，以确定与之相关的30天并发症风险。

在倾向评分匹配后，共有8452例non-GA患者和16,904例GA患者被纳入分析。与non-GA下CEA相比，GA下CEA的术后30天发病率、非居家出院率和再入院率显著降低。两组之间的术后缺血性卒中和死亡率没有差异。

在比较颈动脉支架置入术（CAS）和CEA的CREST试验后，发现接受CEA手术的患者与接受CAS的患者相比，术后心肌梗死（MI）的风险更高。然而，在该试验中，90%的CEA手术是在全身麻醉下进行的，这导致许多人将相关的心肌梗死风险增加归因于全身麻醉的使用。我们的研究结果表明，non-GA下CEA可能更安全，并能减轻与GA相关的一些风险。有趣的是，CREST试验的结果显示，在年轻患者（≤70岁）中，GA下CEA的益处减少，而更倾向于在该组中使用CAS。在本研究中，尽管绝对风险降低相对较小（0.4%），但在年轻患者（≤70岁）中，30天心肌梗死风险降低了近50%，而在老年患者（>70岁）中则没有这种降低，这表明在non-GA下接受CEA的年轻患者可能获得更多益处。因此，我们的研究结果为CREST试验所得出的结论增添了复杂而有趣的一层，并引发了这样一个问题：如果CEA在non-GA而non-GA下进行，CAS是否仍然优于CEA。事实上，CREST试验单独发表的一项亚组分析显示，与non-GA相比，GA下CEA的心肌梗死风险增加了两倍。另一方面，non-GA下CEA的心肌梗死风险与CAS相当。作者得出结论认为，由于心肌梗死是倾向于CAS而非CEA的少数因素之一，因此对于接受CEA的患者，应认真考虑non-GA。然而，该研究的设计和样本量并非针对这一亚组分析。因此，需要专门的研究来比较non-GA下CAS与CEA的效果，以解决这一问题。

尽管本研究和CREST试验的亚组分析均显示，non-GA下CEA具有有利的风险特征，但这些发现与其他先前发表的研究结果存在分歧。2008年发表的GALA试验将3526例有症状或无症状的颈动脉狭窄患者随机分配至non-GA或GA下CEA组。GALA研究未发现两种麻醉方法在结果上存在明确差异。两组患者的术后卒中和MI风险相似。然而，该试验有严格的排除标准，导致患者队列高度筛选，无法代表接受颈动脉狭窄手术治疗的普通患者群体。事实上，该试验中纳入的大部分患者（65%）的ASA分级为1或2级，而本研究中仅约5%的患者ASA分级为1或2级。在对患者进行ASA分级（1-2级与3-5级）分层后，我们发现ASA分级较高的患者从non-GA中显著获益，这意味着麻醉方法对健康状况较好（ASA 1-2级）的患者结果没有影响。这可能解释了本研究与GALA试验在结果上的差异。这一话题是2021年发表的一篇系统综述的主题，该综述检查了16项随机临床试验的结果。该综述显示，就30天MI风险而言，GA与non-GA下CEA之间无显著差异。然而，GALA试验队列占所有患者的73%，可能在分析中掩盖了其他研究的影响。否则，关于MI风险的报告一直存在冲突，从非显著性结果到有利于non-GA手术的趋势或显著性不等。

non-GA下的CEA优势

血流动力学研究表明，与全身麻醉相比，局部麻醉的使用与更有利的脑灌注相关，这是non-GA的一个可能优势。在手术的颈动脉夹闭阶段，这一点可能特别有益。此外，non-GA允许术中进行清醒神经测试与监测，这可能提供更可靠的脑缺血指标以及随后是否需要分流的信息。这可能会提高手术的成本效益，因为它减少了与术中脑电图以及体感诱发电位和运动诱发电位监测相关的费用。本研究的结果表明手术具有有利的成本效益和报销模式，这一结论得到了手术时间缩短12%和患者住院时间更短的支持。此外，与non-GA患者相比，GA患者非居家出院和再入院的比例显著更高。因此，使用non-GA可能会减轻患者因住院时间延长、再入院和非居家出院而增加的费用和收入损失所带来的经济负担。non-GA的其他优势还包括术后即时神经评估、围手术期心血管稳定性更高以及术后镇痛效果更好。

non-GA下的CEA劣势

non-GA下进行CEA也存在一些缺点。局部麻醉剂注射过程中可能出现技术失败和错误，导致包括血管内注射引起的全身毒性和膈神经麻痹引起的呼吸问题等并发症。对于情绪激动、焦虑、幽闭恐惧症或合并症导致难以长时间保持同一姿势的患者来说，没有GA的手术可能难以忍受。这可能会带来风险，因为患者在手术过程中的移动可能会导致有害的后遗症。镇痛不足可能导致反复注射针刺，造成更多疼痛和痛苦，并最终导致转为GA。对于任何手术来说，可能需要转为GA都是non-GA的一个令人担忧的并发症。术前或术中由于镇痛不足、患者固定问题、需要紧急固定、气道控制或包括分流插入在内的更侵入性手术的急性并发症，都可能需要从non-GA转为GA。转而使用GA又可能导致紧急并发症的治疗延迟、手术时间延长和手术并发症。

尽管本研究的结果支持non-GA下进行CEA，与之前的试验存在分歧，但它们更能代表需要手术治疗颈动脉狭窄的患者群体。在修改实践指南之前，有必要对结果差异进行进一步调查。特别是，需要进行大型、设计良好的随机对照试验，这些试验应具有足够的研究效力来研究该主题，包括合并症程度较高的患者亚组，以阐明这一问题。在此之前，应谨慎解读这些结果。

限制

我们的研究受到回顾性和基于注册表研究固有的局限性的影响。尽管我们应用了倾向得分匹配来平衡患者群体，但在NSQIP数据库中可能仍然存在未测量的混杂变量，这些变量被遗漏了，包括外科医生的经验和手术中心的病例量，这可能引入偏倚。此外，倾向匹配协议本身也有其局限性。在我们的研究中，应用倾向得分匹配导致了大量数据的丢失，从而降低了研究的效力。因此，超过75%的初始队列被排除在最终分析之外，可能影响了研究的内部和外部有效性，引发了关于脱落或选择偏倚的担忧。此外，由于长期结果数据的缺失，本研究只能关注短期结果。我们还缺乏关于心血管疾病史、狭窄程度以及对侧颈动脉疾病存在与否的数据，以及包括从非全身麻醉转为全身麻醉等某些感兴趣的结果。最后，尽管讨论了非全身麻醉CEA的潜在成本效益优势，但数据库缺乏详细信息，阻止了进行正式的成本效益分析。

结论

本研究基于接受手术治疗的颈动脉狭窄患者这一普通人群的代表性队列，描述了美国在全国范围内全身麻醉（GA）或非全身麻醉（非GA）下实施颈动脉内膜切除术（CEA）的情况。研究结果显示，与非全身麻醉相比，全身麻醉在手术时间更短、住院天数减少、术后发病率（包括心肌梗死、非计划性气管插管、肺炎和尿路感染）更低以及非居家出院和再入院风险更低方面存在统计学上的显著差异。这些发现在较年轻（≤70岁）的患者和合并症程度较高（ASA 3-5级）的患者中更为显著，表明在这些特定的患者亚组中，非全身麻醉下进行颈动脉内膜切除术的益处更大。这些令人信服的研究结果鼓励人们重新投入对这一问题的研究，主要是通过开展更高水平的证据随机对照研究。这类研究应该纳入更具代表性的队列，并具有足够的研究效力来探讨亚组差异，旨在优化和简化决策过程。

神麻人智 述评

作者们利用美国外科医师学院管理的外科手术数据库，进行了一项回顾性研究，比较了在全身麻醉和非全身麻醉下行颈动脉内膜切除术（CEAs）的临床效果。在82,427名接受CEAs的患者中，有8,452名患者未使用全身麻醉进行手术。随后，基于2:1倾向评分的匹配确定了16,904名全身麻醉患者。结果显示非全身麻醉在缩短手术时间、减少住院天数、降低术后发病率及再入院风险等方面的具有显著优势，特别是在≤70岁的患者以及那些合并症水平较高的患者中。

这篇论文制作精良，见解深刻，作者得出的结论看起来是合理的。然而，值得注意的是，只有10%的病例（所有病例的10%）在非全身麻醉下进行CEAs，这会导致选择偏倚问题，并难以量化。尽管文章使用倾向得分匹配来平衡患者群体，但这也导致75%的初始队列被排除在最终分析之外，从而引发了关于脱落的担忧。正如作者所承认的那样，引发了关于结论普遍性的疑问。