在晚期肝细胞癌（HCC）患者中，门脉高压症及其引发的上消化道出血是导致患者死亡的主要原因之一。门脉高压症与肝癌之间的关联复杂，是肝硬化的正反两个面，两者有共同的发病机制。

门脉高压的存在增加了发生HCC的风险，HCC患者肝脏结构异常和诱生血管异常增生或形成过程血管侵犯及动脉门脉漏，进一步加重了肝脏内血管阻力，使患者门脉高压胃食管静脉破裂出血风险增加23%；两者相互作用明显增高了肝硬化患者的病死率，预后差。

更新的肝硬化门脉高压管理措施依据Baveno VII推荐意见，但这些推荐不能完全适用于HCC患者，尤其是系统性治疗HCC患者的门脉高压管理。门脉高压的存在使得治疗更加复杂，因为这些患者在接受靶向治疗（如TKIs）时，任何来源的食管静脉曲张出血都可能导致他们失去进一步治疗的机会。

近日，中国人民解放军总医院第五医学中心杨永平教授分享了《肝细胞癌门脉高压症临床救治新认知》精彩报告。肝癌在线/肝胆相照平台特将精华部分整理成文，以飨读者。

门脉高压上消化道出血是肝癌的重要死亡原因，那么肝癌患者伴有明显门脉高压症可以接受手术切除肿瘤吗? 研究显示，伴有显著门脉高压的HCC患者可以进行肝癌切除手术，死亡率为6%，严重发病率为27%。术后和持续的肝功能障碍分别发生在35%和10%的患者中。

为什么肝癌患者门脉高压症和上消化道出血风险明显增高？

1）食管胃静脉曲张出血因肝细胞癌的门静脉侵犯而加重，一项随机对照研究显示其发生率为23%。

2）晚期HCC患者在接受靶向药物酪氨酸激酶抑制剂治疗（TKIs）时，任何来源的增加食管胃静脉曲张出血风险的行为，都会导致一些晚期HCC患者失去进一步接受TKIs治疗肿瘤的机会。

3）最近一项随机试验的荟萃分析结果显示，在接受索拉非尼或舒尼替尼（另一种多种酪氨酸激酶受体抑制剂）治疗的实体瘤患者中，所有级别的出血事件发生在不超过14%（4934例中的708例）的患者中，发生率为16.7%，出血的相对风险为2.0[95%置信区间（CI）1.14-3.49，p<0.015]。

4）晚期肝细胞癌患者接受TKIs或贝伐珠单抗治疗时，两者是食管胃静脉曲张出血的独立决定因素。而且晚期肝癌患者接受TKIs或贝伐珠单抗治疗过程中出现门脉高压上消化道出血内镜急诊救治及二级预防治疗后再出血风险高，预后差。主要是由于接受TKIs或贝伐珠单抗治疗超过8周后明显抑制血管增生，导致口腔脏器手术或血管修补缝扎治疗后明显延迟愈合，易于再破裂出血，建议停用TKIs或贝伐珠单抗治疗8周后给口腔脏器手术或血管修补缝扎治疗。

肝细胞癌，尤其服用靶免治疗的患者，伴门脉高压的管理可以借鉴肝硬化的吗？在一定程度上是可以的。表1所示为用于管理急性静脉曲张出血的血管活性药物。但与此同时，内镜具有不可替代的筛查和治疗作用。

表1. 推荐的用于管理急性静脉曲张出血的血管活性药物

在使用TKI治疗期间出现上消化道出血给予内镜急诊及二级预防治疗的患者，因再次出现出血且风险较高，应考虑中断TKI治疗。对于此类患者，可进行优先TIPS治疗。TIPS治疗可以显著降低门脉压力，改善骨骼肌减少。优先推荐TIPS（Pre-emptive TIPS）治疗的概念描述了在高风险出血和出血相关死亡的患者中早期（入院后24小时内或72小时内）行TIPS治疗。大量证据表明，TIPS在控制急性静脉曲张出血/预防再出血方面非常有效，显著降低门脉压力，可能预防随后的器官衰竭/慢加急性肝衰竭（ACLF），从而降低出血相关死亡。

一项欧洲多中心随机对照试验（RCT）应用了以下标准用于预防性TIPS治疗：Child-Pugh B级加上内镜检查活动性出血（大约一半的患者）或Child-Pugh C级，评分为10-13分。本团队进行了一项肝硬化患者晚期肝细胞癌的早期靶向治疗：TIPS与内镜加β-受体阻滞剂的随机对照试验。患者分配为52名患者接受TIPS治疗，54名患者到内镜治疗加β-受体阻滞剂组。结果如表2所示。

表2. TIPS与内镜加β-受体阻滞剂的随机对照试验结果

内镜为什么不适合用于肝癌门脉高压二级预防上消化道出血呢？

1）在大多数既往的一级和二级预防研究中， HCC是排除标准，或者至少只允许早期HCC患者被纳入研究；

2）为了降低出血风险，需要多次内镜治疗，这可能对这些伴有门脉高压的虚弱HCC患者来说难以承受；

3）多次内镜治疗也可能延迟抗肿瘤治疗，这取决于药物与伤口愈合生理过程之间潜在的相互作用；

4）多次内镜治疗可能产生新的或加重腹水，并降低Child-Pugh评分和阶段，这可能导致对靶向治疗药物的依从性降低。

尽管预防再出血的好处明显，但由于潜在并发症的挑战，即使在专业中心，优先推荐TIPS治疗也未被广泛采用。那么，我们如何优化优先推荐TIPS的HCC患者的治疗结果呢？

目前已经提出了许多策略来减轻与预防TIPS相关的潜在并发症。肝性脑病在接受TIPS治疗的患者中是一种常见的情况，发生率在35-50%之间，它可能由氨负荷增加、感染、炎症或肝功能衰竭引起。应注意识别出TIPS后肝性脑病的风险因素，如高龄、较高的 Child-Pugh-Turcotte (CPT) 评分、有明显肝性脑病的病史以及肌肉减少症。

在临床实践中，肝病学家必须熟悉优先推荐TIPS的优势和局限性，要了解和清晰优先推荐TIPS患者预后的策略，未来的临床工作应侧重于改善优先推荐TIPS的可及性，并基于循证医学证据，在肝癌门脉高压伴随腹水的背景下个性化实施预防性TIPS。

不可切除肝癌伴顽固性腹水如何能接受系统治疗呢？主要是通过非外科多学科整体治疗不可纠正的顽固性腹水。此类患者人血白蛋白水平不是很低（>29g）；胆红素水平正常；血小板水平>8万；凝血功能基本正常；对于上述特殊群体肝癌患者，建议给予优先推荐TIPS治疗。