摘 要

目的  总结游离阔筋膜在开颅术后顽固性颅内感染患者重建手术中的应用。

方法  回顾分析采用游离阔筋膜进行硬脑膜修复重建的方法治疗开颅术后顽固性颅内感染22例患者的临床资料、治疗结果及随访的情况。

结果  22例患者通过彻底清创，清除感染组织，去除人工脑膜等，均使用游离自体阔筋膜进行硬脑膜的修复重建。21例患者感染获治愈，3例患者术后因其他并发症于院内死亡，其中1例重建术后1周因大量脑出血死亡时感染未治愈。存活患者随访13~86个月，均无感染复发。

结论  使用游离的阔筋膜重建硬脑膜，对耐药菌感染所致的复杂颅内感染，仍是一种有效且相对简单易行的方法。

关键词 

颅内感染；手术部位感染；多重耐药菌；阔筋膜；重建；硬脑膜

颅内感染是神经外科开颅术后常见并发症，大部分开颅术后的颅内感染可通过有效的抗菌药物治愈，但有部分患者术后感染迁延难愈。脑脊液漏、多重耐药菌（multiple drug resistant，MDR）引起的感染及包括人工硬膜在内的异物使用，是其中主要原因^[1]。往往需要通过清创手术，去除异物，重建硬脑膜，并配合有效抗菌药物治疗方有可能治愈。既往对感染患者重建硬脑膜多采用移植带蒂组织瓣来完成，但组织瓣移植手术大，技术要求较高。采用自体游离阔筋膜进行硬脑膜的修复和重建则相对简单易行，但是否能应用于难治性感染的病例尚缺少研究。我科近年对耐药菌所致开颅术后顽固性颅内感染的患者尝试采用自体游离阔筋膜进行硬脑膜重建，也取得了良好的治疗效果。本文总结22例患者的临床资料，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心病例回顾性研究。收集2015年6月至2023年3月上海市第十人民医院神经外科采用自体游离阔筋膜进行硬脑膜修复重建的病例。纳入标准：① 开颅术后发生颅内感染患者；② 系难治性感染患者，即患者经常规治疗，包括经验性或者针对性抗生素以及脑脊液引流等治疗（不少于7 d）无效，或治疗后符合治愈标准，但随访过程中感染复发；③ 致病菌经培养证实为MDR细菌，即对3类或以上不同机制抗菌药物同时耐药的细菌。排除标准：① 重建手术后1周内死于其他脏器功能衰竭者；② 感染单纯限于硬脑膜外的病例；③ 随访时间<12个月。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则。

1.2 资料收集

在电子病例系统中收集患者人口学特征及临床资料，包括年龄、性别、开颅手术的基础病因、脑脊液漏病史、颅内感染的详细情况、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、序贯器官衰竭（sequential organ failure assessment ，SOFA)评分、放射学检查、检验结果、手术记录、围手术期治疗、术后并发症、治疗结果及随访的情况。

1.3 手术及术后治疗 手术均在全麻下进行。取阔筋膜时，在大腿外侧做“S”形切口，切开皮肤后，用剪刀将筋膜从肌肉表面钝性剥离，按需要获取合适大小的阔筋膜，剔除其表面的脂肪组织后备用。前颅底损伤的患者，将原切口扩大为前颅底硬膜外入路切口（典型病例1）。其他患者经原切口打开，去除人工硬膜及脑室引流管，彻底清除包括头皮、颅骨、硬膜外、硬膜下、脑组织内的感染病灶，将阔筋膜与硬脑膜做水封缝合，使阔筋膜表面有健康的头皮组织覆盖（典型病例2）。对合并化脓性脑室炎者，术中予以抗生素溶液行脑室灌洗。术后视需要采取经脑室及（或）腰大池引流脑脊液，根据药敏实验、药效动力学及药代动力学特点选用静脉抗生素。需要时，经鞘内或者脑室内注射抗生素。术后做好患者的脏器功能支持并给予充分的营养支持。见表1。

表1   术中及术后的操作Tab.1   Intraoperative and postoperative management

2 结果

2.1 临床资料

2015年6月至2023年3月期间共计有67例患者采用游离阔筋膜进行硬脑膜的修复。排除病例包括：用于前颅底肿瘤或者外伤的颅底重建40例，未获得明确的MDR病原学证据的2例，术后第3天死于多脏器功能衰竭1例，硬膜外的感染1例，1例患者随访时间不足10个月。符合纳排标准病例共22例，其中男18例，女4例，年龄23~68 岁。22例手术部位、病因、脑脊液漏、病原菌、合并的感染、重建术前GCS、SOFA评分以及重建手术距开颅手术的时间等见表2。

表2   22例患者的临床特征Tab.2   Clinical character of 22 patients

2.2 结果及随访

21例患者感染获治愈。3例住院期间死亡，1例术后1周死于大量脑出血死亡时感染未获治愈；1例术后2周死于多脏器系统功能衰竭；1例感染治愈后行脑积水分流手术，术后1周死于脑干出血。存活的19例患者出院时GOS评分2分6例，3分6例，4分2例，5分5例。随访13~86个月，5例因合并脑积水行脑脊液分流手术，6例行颅骨成形术，均无感染复发。具备行走能力的7例患者，未有因获取阔筋膜导致的大腿功能障碍。

2.3 典型病例

患者1，男，38岁，“因额部贯通伤术后，鼻腔及创口漏液2个月”由外院转入。脑脊液多次培养出MDR金黄色葡萄球菌。入院时颅骨CT三维重建可见前额颅骨缺损，前颅底多处粉碎性骨折（图1A、B）。体检见前额钢筋入口处创口未愈合，有脓性分泌物（图1C）。重建手术时将原切口按前颅底硬膜外入路扩大，翻开皮瓣及骨瓣后，局部见感染性肉芽（图1D），清理后见前颅底多处骨折缺损，硬膜破损。清除感染组织，取大腿阔筋膜，修补硬膜破口，将阔筋膜与皮瓣根部软组织间缝合固定（图1E），平铺于前颅底（图1F）。骨瓣还纳后，转移部分带蒂颞肌瓣覆于移植的阔筋膜表面（图1G）；术后留置腰大池引流，经静脉及鞘内注射抗菌药物。术后脑脊液鼻漏消失，头皮切口及贯通伤的皮肤入口创缘愈合（图1H），治愈出院。

图1   使用游离阔筋膜对因贯穿伤术后顽固脑膜炎进行脑膜及前颅底重建 A，颅骨三维重建见额骨缺损；B，三维重建见前颅底多处骨质缺损；C，额部皮肤创缘不愈合，有脓性分泌物；D，翻开皮瓣及骨瓣后见局部炎性肉芽组织，硬膜破损，前颅底部分骨质缺损；E，游离的阔筋膜于翻起的皮瓣根部缝合；F，阔筋膜平铺于前颅底；G，转移部分带蒂的颞肌覆于阔筋膜表面及额骨缺损处；H，术后2周切口及原额部感染创口愈合。Fig.1   A typical case of dura and anterior skull base reconstruction with free fascia lata in the treatment of refractory meningitis causing by transfrontal penetrating injuries

患者2，男，65岁，因“颅脑损伤术后，切口漏液、流脓2月”由外院转入。转入时，见局部头皮缺损，脑组织外露并可见人工脑膜（图2A、B）。脓液培养证实为MDR鲍曼不动杆菌。沿原切口瓣状翻开皮瓣，清理硬膜下脓液，去除人工脑膜（图2C），大腿外侧取阔筋膜（图2D），将游离阔筋膜与硬脑膜缘做减张水封缝合（图2E）。转移部分颞肌到原头皮缺损的区域，帽状腱膜下广泛游离松解后缝合头皮（图2F）。术后予以腰大池引流，静脉抗感染及对症支持治疗。3周后感染治愈，切口愈合，治愈出院。

图2   游离阔筋膜用于合并头皮缺损的硬膜下积脓患者的硬膜重建 A，原手术区域头皮缺损，脑组织及人工脑膜外露；B，按原来的头皮切口瓣状翻开；C，取出人工硬膜，清除硬膜下脓液；D，大腿外侧取阔筋膜；E，游离的阔筋膜和健康的硬膜边缘做减张缝合；F，帽状腱膜下广泛松解，重新缝合头皮切口。Fig.2   A typical case of dura reconstruction with free fascia lata in the treatment of subdural empyema complicated with scalp defect

3 讨论

神经外科开颅术后的顽固性感染， 多与术后的脑脊液漏以及术中使用的人工脑膜等有关。脑脊液漏（鼻漏或切口漏）发生时，致病菌常因之侵入颅内，如未获及时、有效的治疗，感染迁延进展，可合并出现硬膜下脓肿、脑脓肿甚至化脓性脑室炎等^[2]。而当细菌，特别是MDR的病原菌定植于人工硬膜时，更难通过使用抗菌药物被根除。本组均有脑脊液漏病史，致病菌均为MDR细菌。绝大部分病例发生感染后的病程均超过2周，最长达310 d，经长期多种抗生素及引流治疗均未能治愈，患者的感染进行性加重并渐趋复杂，神经功能状态及全身情况逐步恶化，治疗困难。实际上，这种类型的感染，须通过有效的清创去除人工脑膜等异物，并重建脑膜的屏障功能，配合有效的抗生素治疗，才有可能获得治愈^[1]，但随之而来的关键问题是使用何种材料来修复硬脑膜的缺损。

按照外科感染的治疗原则，在感染的环境中，应采用具备活力的组织如带蒂的骨膜瓣，或者移植带血管蒂的组织进行硬脑膜重建。较之使用游离瓣，这些组织抗感染能力更强^[3-4]。但本组这些患者均系开颅术后，有的经历多次修复手术，局部已经没有可供利用的骨膜或者筋膜。从远处转移组织瓣则技术要求较高，手术复杂，需要多学科团队的合作，且这类患者一般状况多较差，较难耐受长时间的皮瓣移植手术。因此近年来，本单位尝试对这类开颅术后难治性感染的患者采用自体游离阔筋膜组织进行脑膜重建。

阔筋膜包绕于股前外部肌肉表面，是全身最厚的筋膜，易于大范围获取，可满足大面积硬脑膜修补重建的需求。阔筋膜系自体组织，植入后炎性反应轻微。阔筋膜与硬脑膜的生物力学特性相似，具有相当的韧性，且延展性良好，有利于实现水封缝合^[5]。因此，游离阔筋膜常作为硬脑膜替代物使用，但多用于颅底肿瘤、颅底损伤的重建等非感染性手术中^[6-7]，在复杂感染环境中作为硬脑膜替代物使用，仅有零星报道^[8]。本组实践表明，游离阔筋膜在复杂感染环境中作为硬脑膜替代物进行重建，也能取得良好的治疗效果，且方法简单易行。

阔筋膜在感染环境中能抵抗耐药菌的侵袭，与其组织结构特点密切相关。阔筋膜的胶原纤维排列规则，纤维间的空隙有利于成纤维细胞及其细胞外基质聚集，为其生长重构提供支架，与血运良好的组织接触时，可重新为自体胶原组织所替代，变为有活性的组织，这在动物模型中已经获得证实^[9]；在临床观察^[8]中发现，在移植阔筋膜患者后期增强CT检查时，移植物有与硬脑膜类似的强化，随后的颅骨修补中发现阔筋膜表面渗血明显。这表明，移植的游离阔筋膜重新获得了组织活力。

结合文献，笔者认为使用阔筋膜重建硬脑膜时，应注意以下几点: ①游离阔筋膜的使用，应用于移植阔筋膜区域没有头皮缺损以及能有血运较好的头皮覆盖者，否则仍应考虑移植带蒂组织瓣的方式进行修复。因为移植阔筋膜两侧应尽量为血运良好的组织。手术时，对所合并的头皮感染、硬脑膜下、脑内的脓肿，均应该彻底地清创。如局部组织血供较差，可转移周边颞肌或筋膜瓣贴附于阔筋膜表面，以增加局部的血运^[10]。② 将阔筋膜与硬脑膜缘水封缝合，术后视需要采用腰大池或脑室引流，避免局部压力过高，可减少脑脊液漏的机会，并促其与硬脑膜尽快融合。③术后采取有效的抗菌治疗方案，尽快根除细菌，这是这类患者治疗成功的另一个重要前提。④因感染迁延加重，本组此类患者多数病程长，且病情较重，术后须做好生命支持及充分的营养支持，为组织的愈合、感染的治愈创造条件。

尽管本研究为单中心病例回顾性研究，病例数较少，但本组病例的治疗结果仍表明，在通过综合手段快速清除致病菌、营造局部良好的愈合环境前提下，即便是MDR细菌导致的严重感染，使用游离的阔筋膜可有效重建硬脑膜屏障，方法简单易行，治疗效果良好，可作为更复杂和要求更高的组织移植手术的替代选择。

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【引用格式】殷林华，王明圣，章峰 ，等. 游离阔筋膜用于开颅术后顽固颅内感染硬脑膜修复重建[J]. 中国神经精神疾病杂志，2024，50（11）：650-654.

【Cite this article】YIN L H,WANG M S,ZHANG F,et al.Application of free fascia lata for dura mater reconstruction in the treatment of the refractory intracranial infection after craniotomy[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2024，50(11）：650-654.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.011.002