前言：有恶性肿瘤病史情况下随访发现肺结节，难点之一是区分结节良性还是恶性，难点之二是原发还是转移。当结节缺乏明显恶性影像特征时，随访对比是最为重要的措施之一，而此时若是缓慢增大，慢到进展以年来计，而非几个月，那么临床上该如何考虑呢？切还是不切？今天分享的这个病例是4年前曾行子宫内膜癌手术，诉1年前在某省级医院查出肺结节来我门诊就诊咨询的。我对回顾比后发现其实这结节在2年半前就已经有了，那是明显有进展的。虽然恶性的特征并不太典型，但基于病灶位置、缓慢进展等情况综合考虑，极力建议其手术切除。因为若是原发性肺癌，是早期的；若是转移，也是孤立性转移，既是切除病灶也是明确论断；若是良性肉芽肿性炎，楔切也不亏。不管从哪个角度看，手术切除都是利大于弊的。

病史信息：

主  诉：

发现双侧肺部阴影1年余。

现病史：

患者1年余前于某省级医院行胸部CT提示“两肺数个小结节”（具体未见报告单），患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，医院建议复查。1年来，患者定期复查，左下肺结节进行性增大。7月前行PET-CT检查：左肺下叶结节FDG代谢增高，结合病史转移考虑；余双肺结节，建议随诊。当时未予治疗。1月前患者再次于该医院就诊，复查胸部CT提示：两肺小结节，左下肺较大结节较前片2024.7.17增大，结合病史，转移需考虑，建议定期随诊。两肺炎性纤维灶，两肺轻度间质性改变；两肺胸腔少量积液，较前稍减少；心包少量积液，较前稍减少；动脉硬化。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“双侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。    糖尿病病史10年余，服用阿卡波糖片（拜糖平）100mg tid，磷酸西格列汀片（捷诺维）100mg qd，甘精胰岛素注射液（来得时）6-8U#qn，血糖控制欠佳。

既往史：

4年于前因子宫内膜癌行子宫全切+双侧附件切除术+淋巴结清扫术，术后病理提示子宫内膜样腺癌，予辅助放疗；1年余前行腰1-4椎弓根钉内固定术，腰2-3腰椎融合术。

影像展示与分析：

先看2022年4月的影像与2024年10月的影像：

此灶当时未报，太小了，也不明显，但现在回头去看，发现当时此处也有异常的。微小实性占状小结节影。

到了2024年10月，病灶已经明显大了许多，膨胀性不强，但整体轮廓较清，与膈肌较近，但没有明显收缩牵拉，随访增大的要考虑恶性可能性大些。但由于左下病灶周围区域也不太清爽，所以炎性肉芽肿性炎的可能性也不能完全除外。

病灶连续层面影像展示与分析：

病灶出现，实性，周围肺野整体不清爽，但病灶本身轮廓还是比较清的。

似乎有血管进入，边缘较为清楚，毛刺不明显。

表面不平，显得毛糙，部分边缘有一定膨胀性，有的边缘相对平直或略向内凹陷。

与膈肌之间离得非常近，但没有收缩牵拉，总体上看显得还是有一些膨胀感的。

上图层面贴着膈肌，也未见明显牵拉。

总体上此层又无显著膨胀感，边缘较为平直。

表面稍有分叶似的。

边缘区密度也较高，周围肺野不清爽。

临床考虑：

1、诊断问题：此灶前后随访对比，明显有进展，但本身恶性的影像特征并不典型。加上周围肺野不清爽，存在慢性炎或间质性肺炎，或曾经感染过，此灶是肉芽肿性炎的可能性仍是有的。但基于原有恶性肿瘤病史，肺内小结节随访明显增大，形态倾向圆形或类圆形，转移瘤是要严重怀疑与考虑的。不过两年半来，其他地方并无显著病灶出现，就这一处转移，而他处不出现，这似乎也不是太能解释，所以其实此灶是原发的肺部恶性肿瘤的概率同样有。

2、手术与否以及手术方式问题：从前面的分析，我们认为主要的可能性有三：一是转移瘤，这样的话，他处没有明显转移灶，予以手术楔形切除不单是明确，也是去除该转移灶，而手术创伤不大，相当于胸腔镜活检，而且取到全部肿瘤组织，后续做免疫组化或必要是基因检测等均足够；二是肺原发的恶性肿瘤，那么PET未示他处转移的情况下，仍是早期的，基于位置与年纪来讲，按2024年版的中华医学会肺癌诊疗指南，周围型2厘米以内的结节，楔形切除也可以了，同样创伤小而又明确了诊断，也为后续治疗提供了充分的依据；三是良性的肉芽肿性炎，此时针对随访明显进展的，恶性不能除外的结节，楔形切除即使是良性也是利大于弊的，何况创伤小，切除肺组织不多，围手术期风险与并发症发生概率并不大。故不管是什么，都是手术切除以明确更优。

最后结果：

经过充分与患方沟通与利弊考虑解释，患者女儿同意手术并决定在杭州市第一人民医院接受胸腔镜微创手术。叶建明团队为其进行单孔胸腔镜手术，手术顺利，术后恢复非常好。

病灶表面观，质较硬，边界欠清。

剖面灰白，质较硬。

术中病理示腺癌，结合病史考虑转移性腺癌，待免疫组化明确。

常规病理示：腺癌伴散在坏死，结合临床及免疫组化，符合转移性腺癌（子宫内膜来源）。

感悟：

胸腔镜手术的发展与普及导致许多转移性肿瘤也有了手术的意义与价值，相对于穿刺活检的不足，包括假阴性、组织标本量少不足以送检免疫组化和基因检测等进一步明确等，胸腔镜楔形切除不单是针对孤立性转移瘤达到转移灶完全去除的目的，还能提供更多、更全面的标本检验信息，为后续全身性治疗提供更为充足的依据。而单孔楔形切除对于肺外周部位的病灶手术简单、创伤小、恢复快、肺功能几乎无明显影响，综合利弊评估是明显利大于弊的。临床的考虑也要充分考虑各种结果的可能性，以及每种情况下手术的利弊，从而选择对患者最为有利的措施。