01 病例资料

患者男性，37岁，因突发胸痛、胸闷90分钟急诊入院。

患者于2023-03-26 14:00无诱因出现胸痛、胸闷，呈持续性、压榨性疼痛，休息后无缓解。

15:26 到达医院大门

15:28 首诊医师接诊

15:31 行首份心电图示急性心肌梗死

15:37 给予口服阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片180mg、阿托伐他汀钙片40mg

15:40 给予普通肝素4000U 静脉注射

急诊行冠状动脉造影术

既往冠心病、糖尿病病史；否认高血压。

吸烟16年余，约8支/日。

02 体格检查

入院查体：心率70次/分，血压105/71mmHg。

神志清，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及干湿啰音，听诊心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹部未见明显异常，双下肢无水肿。

急诊心电图：

03 辅助检查

肌钙蛋白I 0.017ng/ml

CK-MB 4.13ng/ml

Myo 195ng/ml

NT-proBNP 29.08pg/ml

04 初步诊断

冠心病

    急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

    心功能Ⅰ级（Killip分级）

05 急诊冠脉造影

前降支中段完全闭塞。

右冠脉造影正常，右冠脉没有给前降支提供逆向供血。

06

治疗过程

JL 3.5指引导管到位，导丝通过前降支闭塞段，2.0×15mm球囊12atm扩张。

冠脉内推注替罗非班6ml，前降支恢复3级血流，局部长段残余狭窄。

3.0×10mm非顺应性球囊14atm扩张4次，冠脉内推注硝酸甘油200μg，前降支恢复3级血流。

3.0×10mm切割球囊切割12atm 4次，造影后发现前降支破裂，造影剂外漏。

2.0×15mm球囊10atm多次封堵破口后造影，未在见造影剂继续外漏。

术后多次行心脏彩超检查未见心包积液。

07 术后用药

氯吡格雷75mg qd

阿托伐他汀钙片20mg qn

单硝酸异山梨酯片20mg qd 口服

味塞米片20mg qd 口服

螺内酯片20mg qd 口服

08 术者总结

1. 识别高危因素患者，并优化PCI操作，是预防冠脉穿孔发生的关键。

2. 对钙化、偏心、弥漫病变，选择匹配球囊、支架，避免高压力反复多次扩张钙化病变部位，可采取先旋磨后扩张的方法。

3. 及时发现处理冠脉破裂是提高抢救成功率的关键；Ellis Ⅲ型的冠脉破裂立即持续低压力球囊扩张仍是紧急救治的措施之一（文献报道：成功率达54.5%～72.7%）。

4. 据破口大小、出血速度、血流动力学状态需决定鱼精蛋白肝素对抗、心包穿刺置管引流、栓塞、覆膜支架及紧急外科手术等治疗。