人体六大关节组成

上肢分别有肩关节、肘关节、腕关节三大部分组成；下肢分别有髋关节、膝关节、踝关节三大部分组成。

当它们出现疼痛时，可能会存在下列疾病。

一、肩部疼痛

1.肩袖肌腱病

肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体。肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下提肌组成。

肩袖肌腱病指的是这四种肌腱中的任意一种的损伤而产生疼痛影响活动，其中冈上肌最常受到影响。

在慢性肌腱病中，旋转肌薄弱，三角肌不受对抗，肱骨头错位，导致肩峰在运动时撞击冈上肌肌腱。

症状因年龄和受伤原因而异。

• 较年轻的患者通常会发现与急性发作的症状相关的特定活动。

• 老年患者经常报告隐匿的症状发作，而没有已知的诱因。

疼痛通常发生在肩后外侧和三角肌区域，并通过手臂外展大于90度加剧。

试验检查

①疼痛弧度测试（最敏感）

通过被动和主动地将患者的手臂从0度外展到180度来进行的。

患者在外展60°~120°时测试结果为阳性，表示存在肩峰下或肩袖功能障碍（A）。

②内部旋转延迟测试

通过将影响手臂的手放在病人的背后，将手从后面上抬，直到在一个“升空”位置如B图所示。

如果患者在没有帮助的情况下，不能保持“上抬”的姿势，则测试为阳性，表明肩胛下肌障碍(B)。

③外旋转阻力测试

通过让患者弯曲患臂90度，然后检查者抵抗主动外旋转来进行的。

如果有疼痛或无力感，则该测试为阳性，表明有椎管下障碍(C)。

④外旋滞后测试

通过让患者屈曲肘关节90度，然后被动旋转肘关节至完全外旋，并指导患者保持该位置。

如果患者不能保持外旋，则为阳性，这表明冈上和冈下障碍(D)。

治疗

治疗通常是减轻疼痛的止痛疗法和避免重体力劳动。慢性肩袖疾病或其他复杂症状可能需要非甾体抗炎药治疗或进行肩峰下皮质类固醇注射。

一旦严重的肌腱炎疼痛消退，还需要加以康复理疗。为了改善运动功能障碍，在运动前还有必要进行手法治疗。 

2.肱二头肌的病变

肱二头肌肌腱损伤最常见于 18~35 岁，在过度运动之下肩胛骨和关节囊不稳定，会出现继发性撞击肱二头肌肌腱。

症状

肱二头肌肌腱病表现为前肩疼痛，疼痛常向下放射至肱二头肌或三角肌方向。

夜间疼痛可能更严重，拉扯或举重活动会加剧疼痛。

当上肢运动肱二头肌腱在结节间沟内滑动时，可以听到一声咔嗒声。

触诊肱二头肌沟及肱二头肌肌腱可再现疼痛。

试验检查

①Yergason测试

通过让患者屈肘至90度旋前进行的，检查者抵抗前臂旋后。阳性测试引起肱二头肌长头处疼痛，表明肱二头肌肌腱病变(A)。

②Speed测试

通过让患者伸展患臂并完全旋后，随后由检查者屈肩和阻力来进行的。肩前疼痛是阳性反应，表明肱二头肌腱病变(B)。

3.肩峰下滑囊炎

肩峰下囊位于肩袖肌腱和肩峰下表面之间。

肩峰下滑囊炎通常伴随肩袖肌腱病变或肩峰撞击综合征。疼痛发生在三角肌的深面，并因肩外展而加重。

治疗方法为骨骼肌超声引导注射。

二、肘部疼痛

1.鹰嘴滑囊炎

尺骨鹰嘴滑囊是尺骨鹰嘴突后面的浅表滑囊。

鹰嘴滑囊炎的病因多种：急性创伤、慢性微创伤、痛风、类风湿性关节炎或感染。

当滑囊被压缩时，肘部运动可能只会引起极度屈曲的疼痛。鹰嘴上方红斑常见于炎症或感染。肘关节全活动范围疼痛或桡骨头旋后/旋前，更可能表明关节内受累。

鹰嘴滑囊液的抽吸可排除痛风和化脓性滑囊炎。

在考虑使用抗生素之前，应通过革兰氏染色和培养分析法氏囊液的细胞计数、晶体和微生物。

当考虑到引起炎症的骨折或骨异常时，可以进行肘关节X光片检查。

化脓性滑囊炎需要抗生素治疗，根据对葡萄球菌和链球菌的疗效进行初步的经验性抗生素选择。保守的抗生素管理通常是有效的；然而，持续性感染可能需要连续抽吸或切开引流。

当未怀疑发生感染时，鹰嘴滑囊炎可通过休息、压迫、夹板固定和避免加重活动等保守治疗。

短期服用非甾体抗炎药可能有效。严重培养阴性滑囊炎患者可考虑注射皮质类固醇。

慢性疼痛的无菌鹰嘴滑囊炎可能需要滑囊切除术。

2.肘外侧和内侧肌腱病变(外上髁炎和内外上髁炎)

根据组织学研究，肘外侧和内侧肌腱疾病(上髁炎)被认为是慢性肌腱疾病，而不是肌腱炎。桡侧腕短伸肌(腕伸肌)起源于肱骨远端外侧，最常见于外上髁炎或网球肘。

旋前圆肌和尺侧腕屈肌(腕屈肌)可导致内上髁炎或高尔夫球肘。这两种疾病都是由与职业、爱好或运动相关的过度使用活动引起的。

患者通常描述肘外侧或内侧疼痛，疼痛发生在各自的上髁前，可沿受累肌肉放射。

触诊外上髁或内上髁，以及检查者在外侧上髁炎中对主动腕部伸展的抵抗，或在内侧上髁炎中对主动手腕弯曲的抵抗，可能会引起触痛。

平片很少能鉴别骨骼异常或游离体。

治疗

对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药可能提供短期疗效。

物理治疗的重点是加强腕部在中立位外侧或内侧综合征和增加腰肌的内在活动。

可以通过评估肩和腕功能，以治疗机械性肘部问题。如果保守治疗无效，可考虑局部注射皮质类固醇。

难治性症状可能需要手术治疗。

三、手和手腕疼痛

1.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（de Quervain病）是腕部第一伸肌室的狭窄性腱鞘炎。

在狭窄的纤维骨管内，拇长外展肌(APL)和拇短伸肌(EPB)肌腱的抵抗滑动导致疼痛。

该病可能由重复性微创伤(通常是职业性)、炎症疾病和体积增加状态(包括怀孕、创伤和解剖异常)引起。

女性比男性更容易受到影响。患者通常报告疼痛沿手腕桡侧逐渐发作，因抓握和举起物体而恶化。

体格检查时，触诊放射至拇指或前臂的桡骨茎突上方的第一伸肌室可能会引起疼痛。

拇指的重复运动可能会引起疼痛，并且可能会被注意到伸肌触发或锁定。

当患者握紧屈曲的拇指时，手和手腕的被动尺骨偏引斜起手腕侧痛时，芬克尔斯坦试验（Finkelstein 试验）呈阳性。

腕掌骨(CMC)关节骨性关节炎可能与桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（de Quervain病）的区别在于第一腕掌骨关节的直接触痛。

慢性或复发性疾病应通过影像学评估，以确定或排除引起症状的其他原因。

治疗

保守疗法需要避免加重病情的活动。镇痛药和非甾体抗炎药可能在2到4周内有效。

可以用一个延伸到前臂的径向拇指人字形夹板来固定拇指和手腕。

患者可以从职业治疗师或物理治疗师的进一步教育和康复中获益。

如果保守治疗失败，腱鞘内注射皮质类固醇可能有效。当首次注射有改善，但解决不完全时，可以在4到8周后再次注射。

长期的、难治的顽固性疾病可能需要手术释放第一背侧隔室。

2.扳机指(狭窄性腱鞘炎)

当屈肌腱鞘与其内容物的大小不匹配时，就会产生扳机指。

引发扳机指的原因是有争议的，组织学研究确定了潜在的原发性腱病，而其他研究则表明了炎症细胞的缺乏。这表明腱鞘炎这个词是用词不当的，问题更多的是纤维软骨异常。

糖尿病、肾脏疾病、甲状腺疾病、重复性创伤、炎症疾病以及女性患者最容易患扳机指。

手指运动时的锁定或咔哒声，随着疼痛的触发而发展。疼痛发生在手掌、掌指关节或近端指间关节。在体格检查中可能会也可能不会有明显的触发。

治疗

早期或轻度的病例可以通过避免活动和对受累手指进行夹板固定来治疗。一项研究发现，使用夹板治疗的93%的患者有改善(图3)为期6- 10周。

可使用非甾体抗炎药，但缺乏研究支持其疗效。

据报道，局部皮质类固醇注射可能只有57%的患者有效，并且注射后1年内的复发率为56%。

保守治疗在临床过程的早期最有效；如果持续，手术可以提供97%的成功率。

四、髋部疼痛

股骨大转子疼痛综合征(转子滑囊炎)

股骨大转子疼痛综合征(GTPS)表现为大转子及其周围疼痛，可放射至大腿外侧，并因身体活动或患侧躺卧而加重。

原来的叫法“大转子滑囊炎”已经被GTPS所取代，因为髋关节外侧的成像更准确地显示了大转子周围的水肿和臀部肌腱炎，而不仅仅是滑囊炎。

体格检查显示大转子触诊有压痛。

单腿站立试验和抵抗外旋试验可以区分疼痛和臀部肌腱炎。

治疗

避免刺激性活动，拉伸和物理治疗是治疗的主要方法。

髂胫束伸展、臀肌强化、直腿抬高和辅助下蹲等运动使34%的患者在6个月内恢复正常活动。

在局部注射皮质类固醇可能有效。

保守治疗后仍有顽固性症状时，可采用手术治疗。

五、膝关节疼痛

1.膝关节滑囊炎

髌前滑囊（如下图）位于膝盖前方的髌骨和皮下组织之间。

髌前滑囊炎的鉴别诊断类似于鹰嘴部滑囊炎：急性创伤、慢性微创伤、痛风、类风湿性关节炎或感染。

从事需要重复跪下的特定职业的人最常被诊断出患有髌前滑囊炎，特别是渔民、屋顶工、铺地毯工人、清洁工和煤矿工人。

由于滑囊受压，髌前滑囊炎主要在屈膝时疼痛，但膝关节不痛。髌骨表面有红斑。脓毒性滑囊炎需要对葡萄球菌和链球菌进行常规抗生素治疗。

当不怀疑感染问题时，髌前滑囊炎可通过休息、压迫和避免加重活动等方式进行保守治疗。

如果安全的话，可以考虑短期服用非甾体抗炎药。

严重的、培养细菌结果阴性的髌前滑囊炎患者可考虑注射皮质类固醇。

2.鹅足滑囊炎

鹅足囊(见膝关节滑囊图)位于胫骨平台下方的胫骨内侧干骺端，刚好位于缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱深处。

它被认为是过度使用摩擦滑囊所致，由过度外翻或对膝盖旋转产生的压力或直接挫伤引起的。

疼痛史模拟膝关节内侧疼痛；然而，疼痛位于关节线的远端。

患有膝关节骨性关节炎或类风湿关节炎的肥胖患者风险最高，中年女性长跑运动员最常受影响。

体格检查时，直接触诊受累滑囊时可出现疼痛，并可出现轻度肿胀和发热。

应避免任何刺激活动，止痛药可能会有帮助。

物理治疗应评估髋关节和踝关节功能，以最有效地治疗鹅足滑囊炎、机械性膝关节问题或相关骨关节炎。

皮质类固醇注射可有助于治疗严重的鹅足滑囊炎。

复发性滑囊炎很少需要进行滑囊切除。

3.腘窝囊肿（贝克氏囊肿）

腘窝内侧腓肠肌-半膜囊因液体膨胀而形成腘窝囊肿或贝克囊肿。

腓肠肌半膜囊通过单向瓣膜状机制与膝关节相连，允许滑膜液从膝关节向囊肿单向流动。

腘窝囊肿通常在伴随膝关节病变或紊乱的情况下发生，并可能发炎。

由于深静脉血栓形成、动脉瘤、神经节或半月板囊肿和肿瘤的表现相似，将腘窝囊肿与其他原因引起的膝后肿块区分开来是很重要的。

此外，腘窝囊肿可压迫各种解剖结构，腘静脉是最常见的靶区，可发生血栓性静脉炎。

通常，腘窝囊肿会随着时间的推移潜伏发展，可能继发于慢性炎症或非炎症性膝关节病理变化。

随着液体肿物的扩大，囊肿对患者的影响可能会越来越明显，导致膝关节后部肿胀、僵硬、不适和活动范围受限。

一旦足够大，患者站立或检查时就可以观察到。

然而，患者也可能出现急性腘窝囊肿破裂，表现为急性小腿肌肉疼痛和肿胀，之前的膝关节后肿胀消失。

腘窝囊肿的治疗是保守的和辅助性的，因为它是可能自发消退的。

在某些病例中，需要对相关的关节内疾病进行特殊治疗，以促进腘窝囊肿的解决。

在膝骨关节炎合并腘窝囊肿的患者中，腘窝囊肿抽吸后关节内注射皮质类固醇可显著减少疼痛和囊肿大小。

建议使用超声引导囊肿吸出，以避免并发症。

一项对腘窝囊肿的骨关节炎患者进行关节内或囊内皮质类固醇注射的比较研究表明，这两种方法都有有益的效果，囊内注射可使囊肿体积更小。

难治性的（易复发的）腘窝囊肿可通过手术囊肿切除得到有效治疗。

六、脚踝/足部疼痛

1.足底筋膜炎

足底筋膜炎是一种慢性退行性疾病，累及足部致密、纤维性、胶原结缔组织(腱膜)，起源于跟骨内侧结节，并在每个近端趾骨基部向远端深入。

足底筋膜近端较厚的部位是足底筋膜炎最容易发生的部位，组织病理学研究显示退行性特征，无炎症细胞，提示可能会发生足底筋膜炎，能更准确地反映诊断结果。

足底筋膜炎的典型表现为内侧愈合性疼痛，最严重的发生在早晨。

剧烈的疼痛发生在脚跟和足底弓，休息后疼痛有所改善。

扁平足、高弓足、过旋脚和腿长差异可能容易发展为足底筋膜炎，运动训练错误可能导致运动员出现上述症状。

在体格检查中，触诊足底内侧，踝关节和脚趾被动背屈，再次出现疼痛。

足底筋膜以外部位的疼痛建议使用另一种诊断方法。

治疗应该是个性化的

• 可能包括伸展运动

• 肥胖患者的减肥

• 运动员的休息

• 训练矫正

• 足弓支撑

• 足跟杯

• 用于疼痛控制的非类固醇抗炎药

• 病人的拉伸效果是不理想时，可以利用超声、电离子透入疗法、体外冲击波治疗，定制矫形器，夜间夹板等进行治疗。

• 皮质类固醇、富血小板血浆和肉毒毒素注射在足底筋膜炎治疗中的应用数据有限。延长保守治疗6个月以上，结果85%至90%的患者疼痛完全缓解。

• 手术足底筋膜松解是很少的。

2.跟腱附着点病变

高强度跑步、既往创伤、久坐生活方式、高帮的鞋子、解剖学上的差异、反应性关节炎、类风湿关节炎、氟喹诺酮类药物或全身皮质类固醇的使用与跟腱病有关。

跟腱病的症状包括疼痛、弥散性或局部性跟腱肿胀或各种活动能力下降。

急性跟腱断裂被认为是在高冲击运动中突然发生的跟骨后疼痛，而慢性跟腱病在久坐人群或老年人中可能是在不知不觉中发展的。

55%~65%的跟腱损伤发生在跟腱中部，20%~25%的病例发生在肌腱处导致的病变。

触诊完整的跟腱可将疼痛定位于后跟骨止点近端2~6cm的区域。

 

检查者应评估肌腱是否饱满、形状是否规则、间隙大小或有无压痛；此外，应通过力量和步态测试评估主动和被动的运动范围。

与急性跟腱断裂相比，慢性跟腱断裂可能更难以通过体格检查确定，因为瘢痕可能会在撕裂的跟腱纤维上形成桥梁衔接。

保守治疗是大多数跟腱病的病例的主要治疗方法，包括休息、冰敷、止痛剂、支具、踝足矫形器和活动矫正。

在诊断跟腱病后应立即开始物理治疗，以改善踝关节背屈、胫骨前肌的扩张和足内肌，并逐渐加强踝关节跖屈肌。

急性跟腱断裂需要固定。

对于急性肌腱断裂的运动量较大的患者进行手术重建通常是必要的。

慢性跟腱病的典型治疗方法是保守治疗。

使用皮质类固醇，血小板丰富的血浆，生理盐水和麻醉制剂的注射有一定争议，没有证据支持这样做长期以往是否有效。

总的来说，软组织肌肉疼痛在临床很常见，早诊断早治疗将大大减少患者的痛苦。

这些疾病可以通过询问病史和体格检查来诊断。

治疗方案中通常需要强调避免重体力劳动，并通过康复锻炼和物理手法治疗相结合。

对于镇痛药和非甾体抗炎药则应谨慎使用。

只有当保守治疗无效时，才应考虑皮质类固醇注射和手术治疗。