内分泌治疗在乳腺癌的治疗中扮演着重要的角色，不仅能够有效降低早期乳腺癌的复发风险，还能显著延长转移性乳腺癌（MBC）的无进展生存期（PFS）。其治疗过程相对温和，对患者的生活质量影响较小。对于HR+晚期乳腺癌的治疗，国内外指南均指出：内分泌治疗是HR+晚期乳腺癌的治疗基石。即使存在内脏转移，以内分泌为基础或联合治疗依然是优选治疗方案。

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2024简要版)

根据作用机制的不同，内分泌治疗药物可划分为五大类别：选择性雌激素受体调节剂（SERM）、卵巢功能抑制剂（OFS）、芳香化酶抑制剂（AI）、选择性雌激素受体下调剂（SERD）以及性激素类药物。以下是对这五种药物的详尽介绍，包括其作用机制、代表药物及临床应用阶段。

1.乳腺癌内分泌治疗常用药物

01 选择性雌激素受体调节剂（SERM）

代表药物：他莫昔芬（TAM）、托瑞米芬

作用机制：这些药物的结构与雌激素相似，能够与雌二醇在细胞内竞争雌激素受体，形成稳定的复合物并转运至核内，从而耗尽胞内雌激素受体，阻断雌二醇的体内吸收，抑制雌激素依赖性的乳腺癌生长。

临床应用：

他莫昔芬：自1978年获FDA批准以来，已广泛应用于各期乳腺癌的治疗，无论患者是否绝经。但需注意其可能导致的静脉血栓形成和子宫内膜癌风险，尤其是长期用药、绝经后状态及阴道不规则出血的患者。建议每12个月进行一次妇科检查，并根据危险因素调整监测频率。绝经后患者若子宫内膜增厚超过8mm，应考虑进行子宫内膜活检。

托瑞米芬：适用于早期和晚期雌激素阳性的乳腺癌患者，可作为他莫昔芬的替代品，尽管其导致子宫内膜病变的发生率较低，但仍需长期监测。

02 卵巢功能抑制剂（OFS）

代表药物：戈舍瑞林、亮丙瑞林

作用机制：作为合成的促黄体生成素释放激素类似物，OFS能够阻止垂体产生促卵泡激素和促黄体生成素，从而减少卵巢分泌雌激素。

临床应用：主要用于绝经前的乳腺癌患者，以确保年轻女性的雌激素水平被抑制至绝经状态。临床上常与SERM和AI类药物联合使用。

03 芳香化酶抑制剂（AI）

代表药物：阿那曲唑、来曲唑、依西美坦

作用机制：AI通过抑制芳香化酶的活性，阻断雌激素的合成，从而抑制乳癌细胞的生长。根据化学结构的不同，AI可分为甾体类和非甾体类，目前临床上常用的阿那曲唑和来曲唑属于非甾体类，依西美坦则属于甾体类，三者均属于第三代AI。

临床应用：主要用于绝经后的乳腺癌患者，安全性良好。但需注意长期服用可能导致骨质疏松和关节疼痛等不良反应。建议用药前后及用药期间常规进行骨密度监测，并根据T评分结果采取相应的治疗措施。

04 选择性雌激素受体下调剂（SERD）

代表药物：氟维司群

作用机制：氟维司群通过与雌激素受体结合，导致受体主要功能基团失活，并引起受体降解及信号通路的阻断，从而减少雌激素和孕激素受体在细胞水平的表达，阻止或延缓内分泌治疗的耐药。

临床应用：氟维司群是TAM或AI治疗失败后绝经后晚期乳腺癌的一线标准内分泌治疗药物。但因其生物利用度问题，需通过臀部肌注给药，可能导致注射部位反应。近年来，口服SERD抑制剂的研发取得了突破，其中Stemline Therapeutics的Orserdu成为首款获得FDA加速批准的口服SERD抑制剂。

05 性激素类药物

代表药物：甲地孕酮

作用机制：孕激素能够阻滞下丘脑促性腺激素释放素，从而减少促卵泡激素和促黄体生成素的水平，并诱导肝α-还原酶提升雄激素的降解速率，抑制雌激素的合成。

临床应用：主要用于晚期转移性乳腺癌的姑息治疗，特别是在上述四种作用机制的药物耐药后，可作为治疗方案的选择之一。

国内外指南均明确指出，对于激素受体阳性、无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状内脏转移的晚期乳腺癌患者，应首选内分泌治疗而非化疗。

2.乳腺癌内分泌治疗药物的选择

在制定乳腺癌内分泌治疗方案时，医生需全面考量患者的个体化特征，包括绝经状态、疾病阶段与复发风险、个人偏好及药物耐受性，以精准匹配最适合的治疗策略。

01 核心考量因素：

1.绝经状态：

绝经前患者：可能受益于卵巢功能抑制（如使用促黄体生成素释放激素类似物）或选择性雌激素受体调节剂（如他莫昔芬）。

绝经后患者：更适宜采用芳香化酶抑制剂（AI，如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）或选择性雌激素受体下调剂（如氟维司群）。

2.疾病分期与复发风险：

早期乳腺癌：术后内分泌治疗以降低复发风险

晚期或转移性乳腺癌：内分泌治疗作为主要或联合治疗手段。

3.患者偏好与耐受性：

副作用差异：AI可能导致骨质疏松和关节疼痛，而他莫昔芬可能增加子宫内膜增厚和血栓风险。

个性化选择：基于患者偏好和耐受性调整治疗方案。

4.耐药性：

出现耐药时，需调整药物类别或采用其他治疗策略。

02 治疗策略细化：

1.绝经前患者：

初始治疗：

淋巴结阴性且低风险：他莫昔芬治疗5年。

淋巴结阳性（1-3个）或无其他危险因素，或淋巴结阴性但存在高危因素：推荐OFS+他莫昔芬或OFS+AI治疗5年。

淋巴结阳性≥4个：OFS+AI治疗5年，高危患者可加用CDK4/6抑制剂阿贝西利。

特定情境建议：

即将绝经患者：根据淋巴结状态和肿瘤分级，考虑卵巢切除术后使用AI或先TAM后AI治疗。

强化治疗：

满足特定条件（如淋巴结阳性、组织学三级等）且初始治疗耐受良好的患者，可考虑延长内分泌治疗。

2.绝经后患者：

初始治疗：

推荐AI治疗5年，AI禁忌者可选他莫昔芬。

高危患者（如淋巴结阳性≥4个或存在其他高危因素）：标准内分泌治疗联合阿贝西利。

他莫昔芬治疗中可换用AI。

低危患者AI治疗5年后可停药。

强化治疗：

满足特定条件（如淋巴结阳性、组织学三级、Ki67>30%等）且AI治疗耐受良好的患者，可考虑延长AI治疗或换用他莫昔芬。

总结

乳腺癌内分泌治疗方案的制定需基于患者全面的个体化评估，结合最新的临床指南和专家意见，以确保治疗的有效性和安全性。在实际操作中，医生应灵活调整治疗方案，以满足患者的具体需求和偏好。

参考文献：

[1]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.  中国临床肿瘤学会 (CSCO) 乳腺癌诊疗指南 2024[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2024.

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