背景

腰麻和腰硬联合麻醉是剖宫产最常用的麻醉方法，但常伴有低血压的发生。预防性输注血管活性药和液体管理可能是有效的预防措施。然而，关于液体治疗和预防性输注血管活性药在预防剖宫产腰麻后低血压中相互作用的研究有限。

预防腰麻后低血压的最佳液体治疗量仍不清楚，特别是与去氧肾上腺素联合使用时。人们普遍认为，腰麻导致低血压主要原因是交感神经阻滞引起的血管扩张，而不是血容量的绝对降低。因此，纠正麻醉所致的低血压时，应优先使用血管活性药来增加血管阻力，而不是仅仅依靠液体来补充血容量。假设，增加晶体溶液量不会显著减少预防性去氧肾上腺素的使用需求。研究的关键问题是，预防性使用血管活性药物治疗时，是否有必要在剖宫产时补充足够的液体。研究目的是比较去氧肾上腺素与10或20 mL/kg/h晶体溶液共负荷时预防腰麻后低血压的中位有效剂量(ED50)，并假设两组之间的ED50值可能相似。

方法

这是一项前瞻性、双盲、随机、剂量探索研究。纳入了80名ASA II级、单胎足月妊娠(孕龄≥37周)、计划在腰硬联合麻醉下行择期剖宫产术的产妇。存在局麻禁忌症、体重指数(BMI)＞35kg/m²、高血压或先兆子痫、糖尿病或妊娠期糖尿病或已知胎儿窘迫(胎心率<110次/分)的产妇排除在外。

所有产妇均未进行术前用药。入室后，于产妇左上肢开放静脉通道，并进行生命体征监测，包括无创血压测量、心电图记录和血氧饱和度测定。通过间隔3分钟的连续3次测量值取平均值，计算收缩压和心率的基线值。然后，使用微软Excel (微软公司，雷德蒙德，华盛顿州，美国)计算机生成的随机序列，随机分配产妇接受温度为37°C的乳酸林格氏液10 mL/kg/h或20 mL/kg/h。输注速率是根据我们建立的临床方案确定的，即在剖宫产期间常规给予750 -1500 mL标准体积的乳酸林格液。然后将随机序列装入不透明信封中，每次入组一名产妇依次打开，麻醉助手知道患者分组，根据产妇分组调整输注速率为10 mL/kg/h或20 mL/kg/h。并由三名对分组不知情的麻醉医师进行麻醉操作和收集数据。

产妇左侧卧位，2 %利多卡因5 mL进行局麻，在L3-4椎间隙处完成腰硬联合麻醉。确认脑脊液流出通畅后，在15 s内鞘内注射布比卡因10 mg和舒芬太尼5 µg。将硬膜外导管插入硬膜外间隙约3-4 cm，使用右臀下的楔形垫子将患者的体位调整为仰卧位，并略微倾斜（约 15 度）。轻轻抽吸导管，观察有无血液或脑脊液，然后用3mL生理盐水冲洗。为了保持盲法，用不透明纸覆盖输液泵表面。

在鞘内注射的同时，每位患者通过输注泵预防性静脉输注去氧肾上腺素(5 mg，用50 mL生理盐水稀释)。根据先前研究，两组中的第一位产妇初始输注速率为0.5 µg/kg/min，并持续到胎儿娩出。静脉推注50µg的去氧肾上腺素治疗低血压(定义为SBP降至基线水平的80%以下)，出现高血压(定义为SBP升高超过其基线水平的120 %)时，我们停止去氧肾上腺素输注，并在SBP降至基线值的120%以下时恢复。心动过缓定义为心率低于50次/分，如伴有高血压时静脉推注0.5 mg阿托品，或者低血压消失时停止输注去氧肾上腺素。

预防性使用去氧肾上腺素的有效输注速率定义为从鞘内注射到胎儿娩出期间无低血压发作。如果在此期间出现低血压，则认为输注剂量无效。采用传统的序贯法，后续每位产妇的去氧肾上腺素输注剂量根据前一名产妇对去氧肾上腺素的反应(有效或无效)进行调整。如果上一位产妇该剂量速率有效，则下一位产妇的速率降低0.05 µg/kg/min。如果上一位产妇对此剂量无效，则对下一位产妇增加0.05 µg/kg/min。研究持续时间为从鞘内注射到胎儿分娩。产后输液速率由未参与研究的妇产科医生根据SBP的变化独立调整。

本研究的主要结局指标是预防性去氧肾上腺素的有效或无效输注速率。次要结局指标包括不良反应(低血压、高血压、心动过缓、寒战、恶心和呕吐)的发生率、研究期间给予的去氧肾上腺素和乳酸林格氏液的总量、新生儿结局(分娩后1和5分钟的Apgar评分、脐动脉血pH和乳酸)、手术时间和麻醉过程。

结果

共有92名产妇被评估为合格。其中5人拒绝参加，7人不符合纳入标准。最后，80名提供书面知情同意书的产妇被分为两组:一组接受10 mL/kg/h乳酸林格氏液，另一组接受20 mL/kg/h乳酸林格氏液。这80名产妇纳入最后的统计分析。试验报告的统一标准(Consort)流程如图1所示。产妇的人口统计学和基础特征见表1。产妇接受的去氧肾上腺素剂量序列如图2所示。

10 mL组的ED50值为0.30 µg/kg/min (95 % CI, 0.29-0.32 µg/kg/min)， 20 mL组的ED50值为0.19 µg/kg/min (95 % CI, 0.16-0.22 µg/kg/min)。与20mL组相比，10 mL组去氧肾上腺素的估计相对效能为1.56（95 %CI，1.31-1.93），表明两组间ED50值有显著差异。Probit回归分析表明，10 mL组的ED50值为0.29 µg/kg/min（95 % CI，0.24-0.34 µg/kg/min ），20 mL组的ED50值为0.18 µg/kg/min（95 % CI, 0.12-0.23 µg/kg/min）。Probit回归模拟的预防性去氧肾上腺素输注速率防止腰麻后低血压的剂量反应曲线如图3所示。

10 mL组去氧肾上腺素的总消耗量较高，中位数为376 µg（IQR）（299-523 µg），而第20组为276 µg（170-414 µg）（P< 0.001）mL。20 mL组的乳酸林格氏液总输注量较高，中位数为 330 mL (IQR) (304–442 mL), 10 mL中位数为178 mL (146–210 mL) (P < 0.001)。不良反应和新生儿结局总结见表2。

仅有1例20 mL组中的产妇出现心动过缓，两组产妇心动过缓发生率无显著差异(P= 0.31)。在其他不良反应方面，两组无显著差异。两组间新生儿结局包括Apgar评分、pH值和脐带动脉血酸值相似。

讨论

在这项研究中，我们观察到当行择期剖宫产术的产妇补液量从10mL/kg/h增加到20mL/kg/h时，预防腰麻后低血压所需的去氧肾上腺素输注速率的ED50降低了约37%。这表明，预防性去氧肾上腺素的剂量受到晶体共负荷体积的影响。两组在不良反应发生率和新生儿结局方面未观察到显著差异。

本研究存在一些局限性。首先，我们使用传统的上下分配方法确定并比较了在不同体积的晶体中使用的去氧肾上腺素ED50值。值得注意的是，在现实中，麻醉操作者倾向于使用ED90或ED95，甚至ED99，这些剂量比ED50更具有临床相关性。因此，进一步的研究应该旨在确定这些剂量，以供临床参考。其次，由于纳入和排除标准严格，我们的研究结果不能应用于高风险或紧急剖宫产。最后，次要结局，如本研究中的不良反应，应谨慎解释，因为我们的样本量主要是根据主要结局确定的，这可能不足以检测到次要结局统计学上的显著差异。

综上所述，在本研究条件下，我们发现较高的晶体共负荷输注速率降低了剖宫产中预防腰麻后低血压的预防性去氧肾上腺素需要量。

产麻新谭·点评

本研究旨在探讨不同晶体液共负荷速率对剖宫产术中预防性去氧肾上腺素剂量需求的影响。研究背景指出，椎管内麻醉引起的低血压是剖宫产中常见的并发症，而静脉输液和预防性血管活性药物输注是主要的预防手段。然而，关于不同体积晶体液对去氧肾上腺素输注剂量影响的证据尚不明确。

液体共负荷及预防性使用血管活性药是预防剖宫产腰麻后低血压的有效治疗措施。然而，输注去氧肾上腺素以预防或治疗腰麻后低血压是剂量依赖性的，可导致心动过缓，从而可能减少心输出量。因此，减少预防性去氧肾上腺素的剂量有着重要的临床意义。预防剖宫产腰麻后低血压时去氧肾上腺素的最佳剂量仍存在争议。预防低血压的理想液体积目前仍不清楚，特别是在使用预防性血管活性药时。交感神经阻滞的大多数血流动力学影响发生在鞘内注射后的前5~7分钟，这意味着这个时间窗额外的液体给药可能效用不大。一项比较剖宫产时胶体或晶体共负荷伴预防性去氧肾上腺素输注的研究发现，使用胶体疗效并不优于晶体。此外，胶体的使用也有风险，包括成本增加、过敏反应、肾损伤和死亡率增加。基于这些原因，我们在研究中选择了晶体。尽管如此，还需要进一步的临床研究来比较晶体和胶体在预防剖宫产腰麻后低血压中的效果。

本研究首次比较了两种不同体积晶体液对预防性去氧肾上腺素剂量需求的影响。研究结果表明，增加晶体液共负荷输注体积与降低血管活性药物剂量需求相关，这为临床提供了减少预防性去氧肾上腺素剂量的可能性，具有重要的临床意义。尽管如此，本研究仅观察了两种液体方案，且样本量主要基于主要结果确定，可能不足以检测探索性结果的统计学差异。因此，需要进一步的研究来验证这些发现，并优化液体方案与预防性血管活性药物剂量之间的平衡，以最大化患者预后。

该研究为剖宫产中椎管内麻醉引起的低血压管理提供了新的视角，即通过调整晶体液输注速率来优化血管活性药物的使用。这一发现不仅有助于减少药物相关副作用，还可能降低医疗成本。然而，由于研究的局限性，其结论不能直接推广到高风险或紧急剖宫产情况。未来的研究应考虑包括更多不同晶体液方案，并探索不同患者群体的适用性，以进一步明确晶体液共输注与血管活性药物剂量之间的最佳平衡点。此外，考虑到晶体液与胶体液在预防低血压方面的潜在差异，未来的研究还应比较这两种液体在临床应用中的优劣，以为临床实践提供更全面的指导。

参考文献

Zhang XM, Qian J, Liu L, Shen YP, Xiao F. Effect of crystalloidsolution co-loading infusion rate on the dose requirements of prophylactic phenylephrine for preventing hypotension following combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery. BMC Pregnancy Childbirth. 2024 Nov 12;24(1):743. doi: 10.1186/s12884-024-06937-7. PMID: 39533243; PMCID: PMC11558886.