摘要:目的探讨复合手术治疗脑动静脉畸形(CAVM)的安全性与有效性以及术后症状进展的可能因素｡方法回顾性连续纳入2016年1月1日至2021年12月31日入住首都医科大学宣武医院神经外科并接受复合手术治疗的61例CAVM患者,记录其人口学信息(性别､年龄)､发病情况[首次通过影像学检查诊断CAVM和(或)首次出现出血､癫痫等CAVM相关症状]､起病至复合手术时间､入院时改良Rankin量表(mRS)评分､既往CAVM治疗史(既往CAVM外科手术切除以及血管内栓塞治疗情况)､CAVM影像学资料(病变大小､位置､引流情况)､Spetzler-Martin分级､病变致密程度(疏松､致密)､CAVM合并动脉瘤或动脉瘤样结构､手术方式(显微外科手术+术中DSA､显微外科手术+术中DSA+术中血管内栓塞)､治疗相关并发症[手术相关区域的颅内出血和(或)缺血事件和(或)水肿､穿刺点血肿和(或)瘘和(或)假性动脉瘤､治疗相关感染､消化道出血和(或)牙龈出血和(或)鼻衄､对比剂过敏､全因死亡]､临床及影像学随访资料｡评估复合手术治疗的安全性[治疗相关并发症､症状进展(术后6个月的mRS评分减去治疗前mRS评分的差值为正值)]与有效性[闭塞(术后6个月DSA显示原畸形团部位完全不显影为闭塞)､预后良好(术后6个月mRS评分≤2分)]｡依据术后6个月临床随访结果显示症状是否进展,将接受复合手术治疗的CAVM患者分为进展组和无进展组,并比较两组患者的基线及临床特征｡结果(1)61例接受复合手术治疗的CAVM患者中,男性37例(60.7%),中位年龄25(13,42)岁;无症状患者11例(18.0%),以出血为首发症状的患者39例(63.9%),以癫痫为首发症状的患者11例(18.0%);入院时mRS评分≤2分者54例(88.5%),既往接受血管内栓塞治疗后残余或复发的CAVM患者38例(62.3%);CAVM病变Spetzler-Martin分级Ⅰ､Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ级分别为13例(21.3%)､22例(36.1%)､21例(34.4%)､5例(8.2%);24例患者应用复合手术平台进行了术中DSA验证,37例患者应用复合手术平台进行了术中DSA验证及辅助血管内栓塞治疗｡(2)临床随访完成率77.0%(47/61),随访时间6~24个月,中位随访时间12(6,24)个月;预后良好率为91.5%(43/47),无死亡患者;治疗相关并发症发生率10.6%(5/47)｡影像学随访完成率为72.1%(44/61),中位随访时间15(10,22)个月;CAVM闭塞40例(90.9%),CAVM残留和复发各2例(4.5%)｡(3)47例完成临床随访的患者中有15例患者出现症状进展,32例患者症状无进展｡两组患者性别､年龄､起病症状､入院时mRS评分､病变位置､病变致密程度､合并动脉瘤或动脉瘤样结构的组间差异均无统计学意义(均P>0.05);进展组病变最大直径<3､3~6､>6cm的占比分别为3/15､10/15､2/15,以最大直径3~6cm为主;无进展组最大直径<3､3~6cm的占比分别为18/32､14/32,以最大直径<3cm为主(χ2=8.321),进展组病变存在深静脉引流(χ2=11.937)及残留和(或)复发(χ2=8.507),组间差异均有统计学意义(均P<0.05)｡结论复合手术治疗CAVM具有一定的安全性与有效性｡复合手术治疗后出现病情进展的CAVM患者具有病变最大直径较大､存在深静脉引流､病变残留和(或)复发的特点,影响病情进展的因素有待于未来进一步探讨｡

脑动静脉畸形(cerebral  arteriovenous malformation, CAVM)是由于脑动静脉之间异常连接导致的脑血管疾病,通常以出血､癫痫起病,其发病率为1/10万,患病率为18/10万,年出血风险为2.0%~4.0%,年死亡风险为1.0%~1.5%｡破裂的CAVM可经外科方式进行干预,但就未破裂CAVM而言,未破裂颅内动静脉畸形随机临床试验结果表明,内科治疗在预防术后卒中与死亡方面优于干预治疗,该研究因未引入多种临床治疗方法进行比较而受到质疑,此后有研究指出,外科干预仍是未破裂CAVM的有效治疗方式[4]｡

CAVM的外科干预方式主要包括显微外科手术切除以及血管内栓塞｡显微外科手术切除作为CAVM的主要治疗方式,低级别患者手术治愈率超过90%,且并发症发生率与病死率均较低;但高级别患者的并发症发生率与病死率均较高,因此,行显微外科手术治疗需谨慎｡尽管CAVM血管内栓塞治疗相关的微导管､栓塞剂有了巨大的进步,但是单纯血管内栓塞治疗CAVM的闭塞率仍较低,且并发症发生风险较高｡血管内栓塞更多地被用于辅助显微外科手术切除治疗,通过对深部供血以及主要供血动脉进行栓塞,从而减少显微外科术中出血｡复合手术平台的出现为显微外科手术切除以及血管内栓塞两种治疗方式的相辅相成提供了极大的便利,但相比单一手术方式,其是否可以提升CAVM治疗的安全性与有效性仍有待进一步探讨｡因此,本研究对单中心接受复合手术治疗的CAVM患者病历资料进行回顾,分析其临床及影像学随访结果,旨在探讨复合手术治疗CAVM的安全性与有效性以及术后症状进展的原因｡

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2016年1月1日至2021年12月31日入住首都医科大学宣武医院神经外科并接受复合手术治疗的61例CAVM患者,CAVM的诊断符合DSA上表现为异常染色的畸形血管团,可见供血动脉和引流静脉增粗迂曲或局部扩张形成瘤样结构,引流静脉提前显影的标准｡患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡本研究方案通过首都医科大学宣武医院医学伦理委员会审核批准(伦理号:No.2016032)｡

纳入标准:(1)CAVM的诊断经DSA证实;(2)首次确诊CAVM及既往CAVM治疗后复发或残留患者;(3)接受复合手术治疗的CAVM;(4)年龄､性别均不限｡排除标准:(1)手术及影像学资料不全;(2)合并其他恶性疾病,预期寿命<1年;(3)围手术期死于非手术相关并发症｡

1.2 资料收集

记录患者的性别､年龄､发病情况[首次通过影像学检查诊断CAVM和(或)首次出现出血､癫痫等CAVM相关症状]､起病至复合手术的时间､入院时改良Rankin量表(mRS)评分[9]､既往CAVM治疗病史(既往CAVM外科手术切除以及血管内栓塞治疗情况)､CAVM影像学资料(病变位置､大小､引流情况)､Spetzler-Martin分级､病变致密程度(疏松､致密)､CAVM合并动脉瘤或动脉瘤样结构､复合手术方式､治疗相关并发症[治疗相关区域的颅内出血和(或)缺血事件和(或)水肿､穿刺点血肿和(或)瘘和(或)假性动脉瘤､手术相关感染､消化道出血和(或)牙龈出血和(或)鼻衄､对比剂过敏､全因死亡]､临床及影像学随访资料｡

治疗相关颅内出血事件被定义为所有CT证实的术区颅内出血或蛛网膜下腔出血｡治疗相关颅内缺血事件是指包括但不局限于新发意识障碍､言语不利､肢体麻木､肢体无力等与手术侧别相对应的缺血性卒中,同时伴头部CT或MR证实的CAVM供血动脉供血区域或邻近术区的新发脑梗死｡本研究安全性指标为治疗相关并发症及症状进展,有效性指标为CAVM闭塞及预后良好｡

1.3 CAVM影像学判读与测量方法

CAVM血管构筑的影像学检查方法为CT血管成像(CTA)､MR血管成像(MRA)､DSA,判断CAVM对脑实质影响的影像学方法为头部CT､MR｡

病变位置:基于MR平扫,病变位于感觉运动皮质､语言区､视觉皮质､下丘脑､内囊､脑干､小脑脚或小脑深部核团为位于功能区｡病变大小:基于MR平扫,对所有轴面CAVM的最大径进行测量,记录其中的最大值｡CAVM存在深静脉引流:基于DSA,显示存在大脑内静脉､大脑大静脉､基底静脉等深静脉的引流｡

根据病变大小､是否位于功能区､是否存在深静脉引流进行Spetzler-Martin分级,即病变最大直径<3､3~6､>6cm分别计1､2､3分;位于非功能区计0分,位于功能区计1分;不存在深静脉引流计0分,存在深静脉引流计1分;评分1~5分分别对应Spetzler-Martin分级Ⅰ~Ⅴ级｡

CAVM致密程度基于头部CT及MRI进行评估,将畸形团中存在脑实质定义为疏松,不存在脑实质定义为致密｡CAVM合并动脉瘤或动脉瘤样结构是指DSA显示畸形团中存在动脉瘤或动脉瘤样结构｡

影像学结果的判读由1名低年资神经外科医师独立完成,并交由包括术者在内的2名具有15年以上血管内治疗经验的高年资神经外科医师进行确认,若意见存在分歧,交由1名具有≥20年血管内治疗经验的高年资神经外科医师进行最终审核并确认｡

1.4 手术方式

为降低手术中大出血的风险,复合手术前对以下几种情况先行血管内栓塞:在手术过程中难以到达和控制的深部供血动脉;与血流动力学相关的动脉瘤或动脉瘤样结构;与语言区相邻的CAVM｡经评估,病变供血动脉容易闭塞且术中容易被阻断者,在显微手术前和手术中不进行血管内栓塞治疗｡

复合手术策略:参照文献方法,对CAVM患者实施两种手术方案,即(1)对于CAVM位置较浅,易于切除,且供血动脉较少,血流动力学稳定者,通常选用手术切除联合术中DSA;(2)对于CAVM的供血动脉较多,存在大出血风险,且与重要功能区(语言区等)相邻者,一般选用手术切除联合术前或术中血管内栓塞治疗｡

复合手术步骤:气管插管全身麻醉成功后,患者仰卧位,经右侧股动脉穿刺(需俯卧位行手术切除术时,则经左侧股动脉穿刺)｡置入6F长鞘(65cm;Super Arrow Flex公司,美国),透视下确定长鞘远端到达胸主动脉附近,体外留存长鞘15~20cm｡对于已行术前栓塞的患者,采用无肝素化造影,确定病变位置､大小及引流情况｡手术医师根据供血动脉及引流静脉的情况,评估术中可控的风险后行CAVM手术切除术｡于穿刺点附近缝合固定长鞘,无菌纱布包裹穿刺点,双层术巾包裹长鞘,撤掉造影用无菌手术单｡取合适的体位,使用碳纤维头架固定头部,常规消毒铺巾,显露置入的长鞘头端,回抽长鞘内血液后等渗盐水加压冲洗｡常规开颅｡若病变位于凸面或表浅位置,可先阻断供血动脉,沿边界或水肿带切除病变;若病变位于功能区,须在电生理监测下谨慎切除水肿带或含铁血黄素带｡对于深部病变,需行术中DSA,通常使用两个或更多的夹子作为标记,以准确找到CAVM病变｡关颅前,通过二维或三维DSA确定CAVM切除效果,并由两名神经外科医师同时确认病变切除情况｡术中DSA显示,畸形团完全不显影则为完全切除,显影≤50%为大部分切除,显影>50%为部分切除｡

体位及入路选择:若病变位于额､颞部,则取仰卧位,行额颞切口或冠状切口,经翼点或经额入路行病变切除术;顶部病变取仰卧位,经顶叶入路行病变切除术;若病变位于枕部或小脑,则取俯卧位,行枕部马蹄形或后正中切口切除病变;若病变位于颞､枕部,则取侧卧位,行颞枕切口切除术｡术中行DSA和血管内栓塞治疗,长鞘内需不断用加压等渗盐水冲洗｡关颅后,常规行即刻DynaCT检查,排除手术区域出血｡

1.5 随访

分别于术后6､12､24个月进行临床随访和影像学随访｡临床随访包括临床症状及其变化情况(好转､治愈､无变化),症状包括癫痫发作､出血等,将mRS评分≤2分定义为预后良好,mRS评分>2分表示患者出现了轻至重度残疾或死亡,定义为预后不良｡以术后6个月的mRS评分减去治疗前mRS评分的差值评价症状是否进展,差值为0或负值定义为症状无进展;差值为正值表示患者的症状在治疗后加重,定义为症状进展,并依此将接受复合手术治疗的CAVM患者分为进展组和无进展组｡对CAVM复合手术后患者进行入院DSA检查,以明确CAVM闭塞情况｡DSA结果显示,原畸形团部位完全不显影为闭塞,原畸形团部位部分显影且不存在新发病变为残留,原畸形团部位在DSA上部分显影且存在新发病变为复发｡本研究以术后6个月DSA结果评价CAVM闭塞情况｡

1.6 统计学分析

应用SPSS25.0软件进行统计学分析｡使用Kolmogorov-Smirnov检验对计量资料进行正态性分析,符合正态分布的计量资料用x-±s表示,组间比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数[M(P₂₅,P₇₅)]表示,组间比较采用秩和检验;计数资料用例(%)或例数表示,组间比较采用χ2检验｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 总体情况

61例接受复合手术治疗的CAVM患者中,男37例(60.7%);年龄4~64岁,中位年龄25(13,42)岁;无症状患者11例(18.0%),以出血为首发症状的患者39例(63.9%),以癫痫为首发症状的患者11例(18.0%);出现症状或无症状性患者首次被发现至复合手术的时间为0.1~236.4个月,中位时间为1.4(0.6,4.7)个月;入院时mRS评分≤2分者54例(88.5%),mRS评分为3分者1例(1.6%),mRS评分为4分者1例(1.6%),mRS评分为5分者5例(8.2%);既往接受血管内栓塞治疗后残余或复发的CAVM患者38例(62.3%);CAVM病变Spetzler-Martin分级Ⅰ､Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ级分别为13例(21.3%)､22例(36.1%)､21例(34.4%)､5例(8.2%);24例患者应用复合手术平台进行了术中DSA验证,37例患者应用复合手术平台进行了术中DSA验证及辅助血管内栓塞治疗｡见表1｡

2.2 随访结果

临床随访完成率77.0%(47/61);随访时间6~24个月,中位随访时间12(6,24)个月;预后良好率为91.5%(43/47),无死亡患者;治疗相关并发症发生率10.6%(5/47)｡影像学随访完成率为72.1%(44/61);随访时间6~24个月,中位随访时间15(10,22)个月;CAVM闭塞40例(90.9%),CAVM残留和复发各2例(4.5%)｡见表2｡

2.3 症状进展的单因素分析

47例完成临床随访的患者中有15例患者出现症状进展,32例患者症状无进展｡两组患者性别､年龄､起病症状､入院时mRS评分､病变位置､病变致密程度､合并动脉瘤或动脉瘤样结构的组间差异均无统计学意义(均P>0.05);进展组以病变最大径3~6cm为主,无进展组以病变最大径<3cm为主,进展组病变存在深静脉引流及残留和(或)复发,两组病变最大直径分布､病变引流及愈合情况的差异均有统计学意义(均P<0.05)｡见表3｡

3 讨论

本研究结果表明,复合手术治疗CAVM具有一定的安全性与有效性,基于随访结果,患者预后良好率为91.5%,CAVM影像学闭塞率为90.9%,治疗相关并发症发生率10.6%(5/47)｡一项回顾性研究纳入了150例接受复合手术治疗的CAVM患者,其治疗相关死亡及神经功能障碍发生率为7.3%(11/150),CAVM影像学治愈率为90.7%(136/150)｡一项回顾性研究纳入了37例接受复合手术治疗的CAVM患者,其复合手术后CAVM治愈率为100.0%｡另有一项纳入54例接受复合手术治疗CAVM患者的回顾性研究结果显示,术后1年预后良好率为97.7%(42/43)｡本研究结果与文献报道相近,提示复合手术治疗CAVM具有较好的安全性与有效性｡

本研究结果显示,进展组病变大小以最大直径3~6cm为主,无进展组以病变最大直径<3cm为主,进展组病变存在深静脉引流及残留和(或)复发,组间差异均有统计学意义(均P<0.05)｡相比显微外科手术,复合手术可依据术前造影对病变位置､血管构筑情况进行更加精准的定位;术中可以通过DSA辅助判定供血动脉阻断情况,并在合适情况下对部分供血,尤其难以阻断的深部供血进行栓塞,从而有效减少术中出血;术后可以通过DSA明确病变切除情况,明确病变残余情况并进行即刻反馈,在可行的情况下对残余病变行进一步切除,有利于降低病变残留率｡虽然有研究表明术前栓塞对提高手术切除效果较为有限,也有研究提示,术前栓塞并未降低术中出血量､改善患者预后,但其并非在复合手术平台完成,术前栓塞与术中栓塞仍存在一定的差异｡

本研究局限性在于采用回顾性研究设计,样本量较少,为单中心经验,同时未设置对照组,未对复合手术与单一显微外科手术治疗进行对比分析｡初步分析提示,复合手术治疗CAVM具有一定的安全性与有效性｡CAVM患者复合手术治疗后出现病情进展的患者具有病变最大直径较大､存在深静脉引流､病变残留或复发的特点｡因样本量较少,本研究未对病情进展的影响因素进行多因素分析,影响病情进展的因素有待于未来进一步探讨｡