外伤性血肿形成是常见的挫伤并发症。如果血肿足够大到被观察到，那经过抽吸或引流可以迅速和适当地治疗。但是，如果血肿是小的或隐蔽的局部肿胀，它可能会被忽视和不治疗。在大多数情况下，血肿会在保守治疗后解决，然而，相关的感染或肌肉纤维化可能发生。

来自韩国的整形外科医生Eon Ju Park,和Seok Kyung In等报告了一例因外伤后血肿导致下巴畸形的病例。他们用肉毒毒素和曲安奈德注射作为微创治疗，取得了良好的效果。

患者表现

14岁男性青少年，在颏肌区域左侧出现了一个类似于肿块的病变(见下图)。三年前，他在骑自行车时与一辆停放的汽车相撞，随后在急诊室求医。颏肌区域没有骨折或裂伤，因此没有咨询整形外科医生。由于在受伤时血肿情况并不明显，所以没有治疗。

图：箭头显示下巴上有2.3×0.8厘米的可见肿块。

体格检查发现病灶柔软、不活动、卵圆形，边缘不规则，直径2.3×0.8cm。超声检查显示颏部脂肪层低回声，提示颏肌肌纤维化。.

图：下巴区域的超声检查。2.3×0.8cm皮下肿块及颏部脂肪层低回声，提示血肿形成后纤维改变。

• a，真皮层；

• b，皮下层；

• c，肿块；

• d，肌肉层

医生处理

1 医生不是通过手术切除病灶，而是用肉毒毒素Botulax（Botulax；Hugel出品）来治疗对侧枕骨(Botulax；Hugel Inc.，春川，韩国)。推测患者习惯性地过度使用了颏肌，而左侧颏肌肌肉功能由于创伤而进一步功能下降。将肉毒毒素(Botulax)与生理盐水1mL混合，用31G针针头分别在两侧注射2.5U(共10U)。

图：肉毒毒素注射于两侧颏肌

2 连续两个月注射肉毒毒素后，患者的下巴不对称得到改善，但左侧的颏部仍有凸出的畸形(见下图)。于是医生将曲安奈德(20 mg/mL)与2%利多卡因(2%利多卡因)混合注射于颏肌皮下组织内。

图：注射肉毒毒素2个月后，右侧颏肌功能下降，下巴不对称改善。然而，残余的病变(箭头)仍然在左侧的下巴。

3 经过5个月的随访，可以观察到颏肌的重新复位，于是医生重新开始注射肉毒毒素。然后患者每6个月做一次进一步的注射。经8个月的随访，下巴未见明显的肿块样病变(见下图)。

案例总结

颏肌区域挫伤的发生可能导致血肿的形成和肌肉的弱化，尤其是在没有开放性伤口的情况下。随着时间的推移，纤维化可能会发展到血肿区，伴随着颏肌肉的失活，会造成面部不对称和畸形。

除了造成美容和功能缺陷外，面部不对称还会产生社会和心理影响。创伤后下巴畸形的治疗尚未标准化，尽管手术方法是可能的，肉毒毒素联合曲安奈德注射不失为一种简便、微创的方法。

参考文献

1. Park EJ, In SK, Yi HS, Kim HI, Kim HS, Kim HY.Treatment of post-traumatic chin deformities using bilateral botulinum toxin injections.Arch Craniofac Surg. 2019 Oct;20(5):310-313. doi: 10.7181/acfs.2019.00199. Epub 2019 Oct 20.