全球每年有6.4万例急性淋巴细胞白血病(ALL)新发病例和7000例死亡，其中40%为成人。ALL的长期缓解率与年龄呈负相关(成人为30-40%，儿童>90%)，并且成人复发/难治性(r/r)疾病对常规疗法的总缓解率(ORR)仅有20-40%，总生存期(OS)仅有约6个月。

CD19 CAR-T细胞疗法改变了复发/难治性(r/r) B-急性淋巴细胞白血病(B-ALL)的治疗方式，FDA已批准tisagenlecleucel (tisa-cel)用于儿童/青年患者和brexucabtagene autoleucel (brexu-cel)用于成人患者。

《Blood》近日发表综述，评估了目前用于成人B-ALL的CAR-T产品，提供了临床管理的指导以及对新兴CAR-T产品的见解。现整理主要内容供参考。

哪些患者适合CAR-T？

接受CD19 CAR-T治疗的r/r ALL患者应为CD19阳性，器官功能充足，预期寿命≥6-8周，ECOG体能状态≤2，无活动性移植物抗宿主病(GvHD)，没有无法控制的感染。禁忌症包括免疫抑制治疗(治疗GvHD的除外，且应有明确的减量计划和CAR-T前的洗脱期)。与异基因干细胞移植不同，CAR-T没有严格的年龄限制。既往的ALL治疗可能会损害T细胞的健康度，但对于大多数CAR-T产品来说白细胞单采没有绝对的淋巴细胞临界值。早期转诊至关重要，因为高达25%的患者无法接受CAR-T细胞治疗，因此有效的计划至关重要。

高危B-ALL：即使在没有中枢神经系统（CNS）病变的ALL中，CAR-T也容易进入CNS，但由于这些患者被排除在临床研究之外，CNS受累的CAR-T数据有限，但也有回顾性研究支持CAR-T治疗CNS ALL的潜在疗效。关于CAR-T治疗孤立性髓外（EM）病变的报道有限。高危ALL特征，如TP53、Ph样突变和复杂细胞遗传学可能不会排除CAR-T反应，但TP53可能是不良预后因素。

桥接治疗(BT)

CAR-T前高疾病负荷与免疫毒性和治疗失败风险增加相关。在白细胞单采和CAR-T之间约3-6周的制备期间给予BT治疗，其目标是在不诱导毒性/CAR-T延迟的情况下减轻疾病负荷和预防疾病进展。儿科指南提示，对于Ph+疾病，原始细胞≤5%时可通过TKI维持化疗进行治疗；对于原始细胞>5%，建议采用3-4药再诱导、Capizzi方案、中高剂量阿糖胞苷、依托泊苷/环磷酰胺(ALLR3)或IO。IO对CD22⁺ ALL非常有效，报告显示IO对比化疗桥接的CAR-T后的结局相似。目前尚不清楚IO相关B细胞耗竭是否会影响体内扩增。由于存在造血抑制的风险，不推荐使用FLAG-IDA，而由于存在CD19丢失的风险，应尽可能避免使用贝林妥欧单抗。如果贝林妥欧单抗是唯一可用的桥接选择，则应在CAR-T给药之前检测CD19表达。应仔细遵守药物洗脱期，所有CAR-T前患者均应考虑CNS预防。

清淋化疗

氟达拉滨和环磷酰胺(Flu/Cy)清淋(LD)在CAR-T体内扩增中发挥重要作用，从而影响疗效。如果省略氟达拉滨时，则可导致不良结局和细胞介导的CAR-T排斥反应。在一项回顾性研究中，通过曲线下面积(AUC)测量的最佳氟达拉滨暴露与改善CAR-T结局相关。AUC<13.8mg×h/L的患者复发率和B细胞发育不全丧失率较高，提示个体化、药代动力学指导的氟达拉滨给药可降低复发率。单药苯达莫司汀作为Flu/Cy的替代替代方案已在NHL中进行测试，结果血细胞减少和感染率均较少，而CAR-T反应相当。

副作用

CRS/ICANS/IEC-HS：CRS/ICANS的严重程度随疾病负担和CD28z-CAR而增加。缓解策略包括早期/抢先给予托珠单抗/皮质类固醇、anakinra、分次给药和改良CAR设计。类固醇难治性CRS/ICANS的探索性治疗方法包括TKI、JAK抑制剂、GM-CSF抑制剂、IFNg抑制剂和鞘内治疗（IT）。免疫效应细胞相关HLH样综合征(IEC-HS)与高疾病负荷和CD22-CAR-T产物相关。ASTCT已起草关于诊断、分级和治疗的指南。

血细胞减少和感染：≥3级血液毒性在CAR-T后第1个月发生率高达97%，3个月后约有40%-57不完全恢复。清淋化疗可导致早期血细胞减少，但长期血细胞减少时应考虑IEC-HS、感染(如细小病毒/HHV6)和骨髓增生异常。非复发死亡率(NRM)多是由于感染，ALL患者处于高风险。部分医疗中心提倡在预防肺孢子菌和水痘的同时使用抗生素，并个性化进行抗真菌预防。预防性使用免疫球蛋白是儿科的常规用药，但成人的做法有所不同，通常仅针对复发性(已证实)感染的患者。

第二肿瘤：FDA不良事件分析显示，在536/12394例CAR-T治疗患者(4.3%)中发现第二肿瘤(主要是髓系白血病/皮肤癌)：3例tisa-cel (3/137；2.2%)，未发现brexu-cel有第二肿瘤；该结果与常规白血病治疗后的发生率一致。最近的一份FDA报告描述了17例不明原因的CAR-T后T细胞恶性肿瘤。一项针对724例成人CAR-T输注的大型研究只发现25例第二肿瘤，其中13例为骨髓增生异常综合征或急性髓系白血病，而T细胞淋巴瘤只有1例。一项大型多中心研究发现，接受CAR-T细胞治疗的儿童和年轻人中没有第二T细胞恶性肿瘤，也没有插入性突变的证据。进一步的研究发现，cilta-cel治疗多发性骨髓瘤后发生T细胞恶性肿瘤。虽然发病率低且原因不明，但应告知患者风险和长期安全性随访的要求。

CAR-T标记、B细胞再生障碍和MRD的作用

CAR-T标记和B细胞再生障碍(B-cell aplasia，BCA)：早期CAR-T扩增和长期持久性对ALL的持久反应很重要，特别是对于41BBz-CAR。流式细胞术和/或qPCR(包括数字PCR)经常用于测量CAR-T植入，但不同中心/试验的方法/报告存在显著差异。数字CAR-T标记的一个主要限制在于无法告知功能持久性和CD19复发的风险，而BCA广泛用作功能性CAR-T持久性的替代指标。虽然各中心之间没有统一的BCA定义，但使用略有不同的阈值进行的多项分析似乎证实，CAR-T输注后6个月内BCA的丧失与复发风险相关，尤其是4-1BBz-CAR产品。BCA的一个局限性在于无法告知CD19-复发的风险，也无法告知CD19+因免疫逃避而复发的风险。CAR-T标记和BCA定义/监测实践的统一将提高其预测价值。

微小残留病(MRD)：流式细胞术和qPCR可作为患者特异性预后标志物，在指导ALL治疗决策方面具有历史意义。ClonoSEQ二代测序(NGS)可以可靠地检测到1/1000000的原始细胞。CAR-T输注后3-6个月之间多个时间点通过ClonoSEQ检测到MRD的患者会复发。高灵敏度MRD工具的优点在于发现复发的时间更早(例如6个月，而流式细胞术为1-2个月)，并为治疗干预(例如异基因干细胞移植)提供窗口期，以防止形态学复发。值得注意的是，CAR-CURE研究将前瞻性评估联合监测BCA和MRD，为CAR-T后巩固治疗的临床决策提供信息。

CAR-T后的巩固治疗

40%-60%的患者会在CAR-T后后的第一年内复发，了解CAR-T失败的危险因素就可以给予高危人群巩固治疗(例如异基因移植)。清淋前低疾病负荷(原始细胞≤5%)与更好的疗效和更长的CR相关。与体内持久性更强相关的CAR-T产物相关因素包括41BBz内结构域、T细胞记忆群和低亲和力CD19结合物，似乎对持久缓解很重要，但还需要验证；而早期BCA缺失、EM病变和高疾病负荷(包括循环原始细胞)与较差的EFS和较高的CD19复发风险相关。既往B细胞靶向治疗也可能由于选择压力导致抗原逃逸，导致CAR-T失败风险。例如，在tisa-cel治疗的儿童患者中，既往贝林妥欧单抗暴露的患者中有5/17(30%)出现CD19^-复发。在一项420例患者的回顾性研究中，贝林妥欧单抗暴露的儿童患者更有可能在CAR-T前出现CD19-dim表达，且与较短的EFS相关，贝林妥欧单抗无应答者的CR和6个月EFS低于贝林妥欧单抗应答者(64.5% vs 92.9%；27.3% vs 66.9%)。值得注意的是，贝林妥欧单抗暴露的患者往往为高危，且KMT2A重排和既往异基因移植的发生率更高。

未接受过异基因移植的成人ALL如果BCA早期丢失、清淋前高疾病负荷和既往贝林妥欧单抗失败，应在CAR-T后迅速巩固治疗，但需要持续评估。随着ClonoSEQ的广泛应用，或许可以在CAR-CURE等研究的指导下完善巩固治疗决策。应告知患者CAR-T后复发的风险，并提前确定异基因移植供者，同时密切监测MRD、CAR-T标记和BCA评估，类似采取观察等待的管理方法。早期BCA丢失应考虑巩固治疗，即使对于不适合异基因移植的患者。维持治疗也可能有作用。

异基因移植巩固：大多数关于CAR-T后异基因移植需求的数据来自I/II期单臂CAR-T研究，且相互矛盾。虽然许多研究表明异基因移植巩固对EFS没有获益，但也有研究报告更高的无复发生存(RFS)。Allo-SCT或可预防CAR-T后复发，但尚未在临床研究中得到前瞻性验证，并且人们仍然担心高TRM和CD19免疫监视的消蚀。Shadman报告称，CAR-T后异基因移植的患者1年NRM为21%，且在合并症指数高的患者和CAR-T后>80天接受异基因移植治疗的患者中NRM最高。使用二次异基因移植更具争议性，需要更多的研究。对于二次异基因移植，EBMT报告了极差的5年OS和无GvHD/无复发生存率，分别为14%和7%。

Ph+ B-ALL的TKI巩固：ZUMA-3研究中允许CAR-T后第3个月开始使用TKI(例如达沙替尼、Ponatinib)，但尚不清楚是否会影响结局。Chen等报告CAR-T后TKI巩固的CR、12个月PFS和OS 分别为100%、87%和100%。TKI CAR-T后的潜在并发症可能是它们在体内的免疫调节作用。

ALL维持方案进行巩固：在一项回顾性研究中，对32例CAR-T后早期BCA丧失的适合异基因移植儿童进行间歇性、脉冲性维持化疗。简而言之，11/32(34.3%)患者接受异基因移植，8/32(25%)患者接受UKALL2011维持，6/32(18.7%)患者未接受进一步治疗(5/6直接复发)，4/32(12.5%)患者接受第二次tisa-cel输注，2/32(6.2%)患者接受其他治疗，1/32(3%)患者数据缺失。两组匹配良好，BCA丧失的中位时间相似。异基因移植与维持治疗的1年OS和EFS分别为80.8%和75%、80.8%和75%。作者得出结论，对于早期BCA丧失且没有异基因移植选择的患者，维持治疗是安全有效的，并且需开展前瞻性研究。贝林妥欧单抗可作为CAR-T治疗后的巩固选择，特别是在CAR-T细胞不再持续的时候。

帕博利珠单抗巩固：抗pd1免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗或可逆转CAR-T后T细胞耗竭，但临床数据令人失望。一项帕博利珠单抗在12例CAR-T后MRD+ ALL患者中的2期研究由于疗效有限而提前停止，只有1/12清除 MRD，并伴有明显的免疫相关副作用。

CAR-T后复发

一半以上的患者会复发，且预后较差。在未经移植且适合移植的患者中，治疗通常包括挽救化疗序贯异基因移植，但在这类化疗难治性人群中药物选择有限。即使表面CD22表达较低，但IO仍可提供临床反应，因此经常使用。二次异基因移植的作用尚不清楚。

CD19+复发占所有复发病例的2/3，并且通常与免疫排斥或T细胞功能受损/持久性受损导致的CAR-T丢失有关。CD19-复发占复发的1/3，并且往往发生在输注后的前6个月内，且发生于高疾病负荷、高CAR-T扩增患者中，以及贝林妥欧单抗暴露患者中，通过CD19-lo/modulated克隆的选择压力所介导。持续的免疫监测无法防止CD19复发。标准化、经过验证的实验室方法可通过流式细胞术定量CD19表达密度(和抗原损失)，联合NGS在基线描绘CD19-克隆，或可指导未来的患者选择。

新的发展

虽然当前的CD19 CAR-T迭代已经改变了ALL的临床管理，但仍有几个领域需要持续发展，即替代CAR-T设计/靶点，以预防/治疗CD19 CAR-T后复发(图3)，并改善CAR-T产品可及性。

CD22 CAR-T：靶向CD22的CAR-T可用于CD19表达低/缺失和/或CD19 CAR-T后复发。即使在既往CD19 CAR-T失败的情况下，CD22 CAR-T也可以在重度经治ALL中实现CR，但有限的持续缓解时间表明，当代CD22 CAR-T作为异基因移植的桥接可能最有效。CD22丢失作为复发的机制也促使研究其他高灵敏度结合物来增强低表达抗原的靶向性，以及多靶点构建物同时靶向其他抗原(包括CD19)，以及装甲方法来增强CAR-T扩增/持久性。

双抗原CAR-T：多抗原CAR-T可以通过4种方法来阻止抗原逃逸，如图2所示：双顺反子、双价串联CAR (tan-CAR)、共转导(“鸡尾酒CAR”)和共给药。双靶点CAR-T可以在CD19 CAR-T失败的情况下达到CR，但是可能需要优化植入时间和CAR结合域，以充分实现其效力。

二次CD19 CAR-T：重复输注CD19 CAR-T治疗CAR-T植入丢失是一个有吸引力的选择，但CAR-T免疫排斥和/或既往清淋后后T细胞功能差导致临床数据令人失望。免疫排斥或可通过优化和人源化设计来克服。然而将啮齿类动物来源的结合物人源化所需的蛋白质工程较为复杂和耗时，另外一种成本和时间更有效的方法是使用通过美洲驼免疫产生的结合物，其免疫原性往往较低，更接近于人类结合序列。

异基因CAR-T：“现成”产品可以显著减少与自体CAR-T相关的治疗延迟和生产成本。虽然目前还没有此类产品被批准上市，但许多早期临床试验正在进行中。I期研究显示缓解时间段，需要异基因移植巩固。

优化CAR-T制备：为了改善患者获得CAR-T产品的机会并提高治疗意向，目前正在开发次日CAR-T制备方案，已进入I期研究。

CAR-T治疗可及性：CAR-T具有个性化、复杂的制造过程和高成本，可及性较低，很多学者都在开发低价CAR-T，将其价格降到数万元。

未来的发展方向

CAR-T疗法彻底改变了r/r ALL的治疗前景，为大量已经用尽其他治疗方法的患者提供了持久的治疗效果。CAR-T技术正朝着快速制造、提高持久性、降低毒性和提高疗效的方向发展，表明未来的迭代将具有更大的潜力，可以作为独立的治疗方法，从而使大多数输注患者获得持久获益。低毒性产品可能有助于门诊治疗，减轻卫生经济负担并改善患者生活质量。此外，早线评估CAR-T也有必要，这类似淋巴瘤中的CAR-T治疗，因为T细胞“更健康”、更少化疗暴露；包括在首次复发的情况下进行CAR-T治疗，或在诱导治疗后的低疾病负荷下进行巩固治疗，甚至有可能取代异基因移植，但还需要在临床试验中进行评估。随着贝林妥欧单抗和IO进入一线，需要严格监测MRD以指导主要治疗决策，并仔细确定抗原表达特征，以实现靶向治疗最佳排序。

参考文献

Roddie C, et al. The present and future for CAR-T cell therapy in adult B-cell ALL.Blood . 2024 Sep 24:blood.2023022922. doi: 10.1182/blood.2023022922.