病史

女性，73岁，发现头皮肿物40多年，2月前无明显诱因出现便秘，1-3天/次，干结如羊屎，色偏黑，排便不畅，伴左下腹隐痛，因疼痛剧烈而呕吐2次，伴有口干口苦。患者吃饭睡眠尚可，近1年余体重下隆约10余斤。

 内镜

降结肠近脾曲可见肠腔扭曲狭窄伴水肿明显，黏膜糜烂，质地较脆，触之易出血，取组织3块送检。余降结肠、乙状结肠、直肠所见肠壁光滑，色泽淡红，血管纹理清晰。

 镜下所见

图1.低倍镜下，纤维化红染的间质中可见杂乱排列的深染的肿瘤细胞，残余的表面上皮及固有腺体形态未见异常。

图2.肿瘤细胞周围可见慢性炎细胞浸润及收缩裂隙。

图3.肿瘤细胞以小巢状排列为主，未见明显腺样结构和器官样结构。 

图4.高倍镜下，肿瘤细胞异型性明显，核大深染，胞浆嗜碱性，核浆比高。

 HE初诊思路及印象

患者为老年女性，有大便习惯的改变及体重明显下降的病史，内镜显示降结肠脾曲黏膜糜烂、质脆易出血。镜下见粘附性尚可的异型肿瘤细胞杂乱排列成小巢状。

结合病史、内镜及组织学形态，首先考虑到的是结肠原发的低分化癌。结肠低分化癌主要包括腺癌、鳞状细胞癌和神经内分泌癌。虽然这个病例没有明显的腺样结构，但仍然首先考虑低分化腺癌，因为腺癌是结肠最常见的癌，我们的诊断中要优先考虑常见病。而鳞癌虽然经常形成巢状结构，但往往发生在靠近直肠肛管的位置；神经内分泌癌中的小细胞癌的细胞体积更小，核浆比更高，核分裂、凋亡更多，细胞常常挤压变形；大细胞神经内分泌癌除了核分裂象更多之外，多能看见器官样结构，细胞核空泡状，核仁明显。

 第一轮免疫组化

图5

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免疫组化：

CK(+)、β-catenin(膜+)、p53(弥漫强阳性，错义突变型)、MLH1(+)、PSM2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、CK5/6(散在+)、p40(-)、SATB2(-)、Villin(-)、Syn(-)、cgA(-)、ki67核阳性指数约50%。

免疫组化结果分析：

肿瘤细胞表达广谱角蛋白CK，p53错义突变，ki67增殖指数高，这三项免疫组化支持低分化癌的诊断。但结肠腺癌相关的标记SATB2及Villin均阴性，不支持结肠腺癌的诊断。鳞状细胞癌相关的标记CK5/6散在阳性，P40阴性，不支持鳞状细胞癌的诊断，因为诊断鳞状细胞癌要求CK5/6或P40弥漫强阳性。神经内分泌癌相关的标记Syn、cgA阴性，不支持神经内分泌癌的诊断。错配修复相关蛋白MLH1、PSM2、MSH2、MSH6均无缺少，提示肿瘤为微卫星稳定型。

思考：

虽然是低分化癌，但又无法归入结肠癌的常见亚型。这个时候就应该换一个思路，除了结肠的原发肿瘤，应该考虑到继发性肿瘤的可能，如其它恶性肿瘤直接累及或转移到结肠。

 再次回顾HE切片

图11

图12

图13

图14

图15

回顾HE切片发现了较多的脉管内癌栓（图11-图15，红色箭头），再加上残余的表面上皮及固有腺体形态均未见上皮内瘤变，而且肿瘤细胞主要位于黏膜肌层，而非黏膜固有层内，更加肯定了肿瘤为转移而非原发的设想。

马上查阅临床资料，腹部增强CT显示：降结肠远段肠壁不均匀增厚，强化不均，长约6.1cm，浆膜面毛糙。右侧附件区见不规则软组织团块，大小约7.1cm×5.8cm,增强后强化不均匀。考虑肿瘤性病变，伴腹膜种植转移，肝包膜受侵可能，腹腔、腹膜后、心膈角区、双侧盆壁多发肿大淋巴结，腹盆腔少量积液。肿瘤标记物检测显示：CA125增高（165.5 u/ml），而CEA、CA19-9及AFP均正常。

CA125的升高最常见于女性生殖系统肿瘤，CEA和CA19-9的升高最常见于消化系统肿瘤，AFP升高最常见于肝脏肿瘤。

综合组织形态学（脉管内癌栓）、影像学资料（附件占位）及实验室检查（CA125升高），需要重点考虑卵巢的低分化癌。卵巢癌的常见类型包括浆液性癌、黏液性癌和宫内膜样腺癌，其中最容易出现p53突变和腹膜种植转移的类型，要首先考虑高级别浆液性癌。为了证实我们的设想，补染了WT-1和pax-8的免疫组化，如下图所示，WT-1和pax-8均为阳性表达。

图16

图17

 病理诊断

高级别浆液性癌转移到结肠，结合临床及影响学，考虑附件来源。

 卵巢高级别浆液性癌诊断要点

临床：

中老年女性，常表现为腹痛和腹水,以及胃肠道症状。

大体所见：

常累及双侧卵巢，呈外生性、实性、乳头状生长,可见囊腔。实性区切面质嫩,可见坏死、出血。

组织学表现：

①细胞：明显异型细胞，可见大的奇异形核或多核瘤巨细胞，核分裂象及病理性核分裂易见；

②排列：实性片状、巢状、乳头状、腺样、筛状、迷路样和裂隙样；

③间质：约1/4可见砂粒体；

④免疫组化：CK7、CA125、pax-8、WT1阳性，p16弥漫强阳性，p53突变型表达；

⑤基因：TP53突变，部分病例伴有BRCA1和BRCA2突变。

⑥主要转移途径：种植播散、淋巴结转移和直接侵犯。种植播散最常见，

种植部位包括子宫表面、盆腹腔腹膜表面、肠道及膈下等。淋巴结转移以主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结为主。其它较为常见的转移部位有大肠、小肠、肺、胸膜、肝、脾、胃等。

 心得体会

1.在肠镜有异常表现的情况下取得的肠镜活检组织，大家往往会先入为主地考虑到肠道原发的癌，而忽略了肠道继发肿瘤的可能性。

2.遇到低分化肿瘤需要开具免疫组化检查的时候，除了一些能提示肿瘤来源或组织学起源的标记，一定记得开广谱CK的重要性。

3.遇到低分化肿瘤，一定记得查阅相关的影像学和实验室检查资料，能让我们在诊断时少走弯路，也降低患者的经济及时间成本。

参考书籍

1.杨仕坤，唐仲平 临床病理规培图谱精要