编者按：随着医学研究的不断进步，乳腺癌的诊疗策略亦经历了日新月异的变化。在2024年7月举行的CACA整合乳腺癌大会上，解放军总医院江泽飞教授为我们分享了乳腺癌诊疗模式下的中国经验，这场演讲涵盖了乳腺癌治疗的全方位讨论，包含手术与药物治疗的决策、新辅助治疗的深远影响、内分泌治疗和靶向治疗的优化选择等，为医生及患者提供了宝贵的治疗见解和策略。

从5000年前的束手无策，到百年前外科手术移除病变器官的突破，再到今日的精准医疗，我们见证了乳腺癌从无药可治到包括药物治疗和靶向治疗在内的多手段治疗的转变，也从单一手术走向综合治疗。

面对众多治疗选项，我们需要对患者进行细致的评估和规划，以决定是手术先行还是药物治疗优先，因为早期治疗的选择将直接影响到后期治疗的策略。术前的新辅助治疗对术后辅助治疗的效果亦有着深远的影响。

乳腺癌治疗的不同阶段

HR+乳腺癌治疗

曾经，乳腺癌的新辅助内分泌治疗被视为无奈之举，仅适用于那些无法接受手术或化疗的患者。然而，随着研究的深入，这种方法已成为一个关键的治疗措施，能够筛选出对内分泌敏感的患者。即便在化疗效果有限的情况下，新辅助内分泌治疗也能为这些患者提供了另一种治疗途径，制定更有效的术后预防复发和转移的辅助治疗方案。

HR+绝经后乳腺癌辅助内分泌—初始治疗

术后辅助强化治疗已从传统的固定年期治疗（2~5年、5~10年）和单一药物治疗，发展到如今的个性化方案。现在，对于需要强化的乳腺癌患者，无论是高危还是低危，特别是那些具有基因风险的患者，我们有了更多的治疗选择。

Monarch研究表明，阿贝西利对于高风险患者，能够提供显著的强化效果。Natalee研究则给患者提供了另一个治疗选择，在临床实践中，如果患者对阿贝西利（150mg）不耐受，调整剂量后(50mg)依旧不可行，瑞波西利可作为替代治疗。

NATALEE研究内分泌联合瑞波西利改善3年IDFS

而在乳腺癌晚期治疗是优先选择化疗还是内分泌治疗时，RIGHT Choice研究给了我们提示，研究比较了瑞波西利联合内分泌治疗（RIB+ET）与联合化疗（Combo CT）的效果，证明了靶向联合内分泌治疗对晚期乳腺癌患者的无进展生存期有显著改善。

RIGHT Choice：一线RIB+ET显著改善患者PFS

随着治疗策略的不断优化，针对激素受体阳性乳腺癌患者的化疗和内分泌治疗的讨论在逐渐减少。对于未经治疗且对激素敏感的患者，内分泌联合CDK4/6抑制剂治疗是首选。内分泌敏感但曾经获益的患者，疾病进展后可继续选择内分泌治疗。而对于耐药的患者，我们可以考虑化疗或ADC。最新的指南推荐了多种分层治疗策略，如AI联合CDK4/6抑制剂，以及氟维司群联合CDK4/6抑制剂。Monarch Plus等研究进一步证实了联合治疗方法在不同患者群体中的有效性。

HR+绝经后晚期内分泌解救治疗 2024

而当越来越多的患者选择在一线甚至使用辅助治疗中使用CDK4/6抑制剂时，我们也面临着CDK4/6治疗失败后的后续治疗选择问题。患者需要决定是更换治疗方案、更换靶点，还是转向化疗和ADC。在这一方面，中国学者也做了许多相关的研究，例如对于派柏西利治疗失败的患者，我们通过比较阿贝西利和西达本胺的跨线治疗，发现阿贝西利更为有效，特别是在那些之前从CDK4/6抑制剂中获益的患者中；DESTINY-Breast04 研究表明对于激素受体阳性且HER2低表达的乳腺癌患者，使用DS801治疗比传统化疗具有更明显的优势。

CDK4/6抑制剂治疗进展后现有研究数据

总结

HR+/HER2低表达解救治疗 2024

对于激素受体阳性且HER2低表达的乳腺癌患者，CDK4/6抑制剂应作为首选治疗。一旦CDK4/6治疗失败，我们还有多种选择，包括化疗、ADC和其他内分泌治疗方法。目前，HR阳性乳腺癌患者的治疗模式已转向CDK4/6联合内分泌治疗，并且辅助强化使用阿贝西利已被纳入指南推荐和医保报销。对于曾经从CDK4/6抑制剂中获益的患者，跨线治疗是一个选择。对于CDK4/6失败但适合内分泌治疗的患者，可以考虑靶向PAM通路抑制剂。内分泌治疗耐药的患者可以考虑化疗。而对于HER2低表达的患者，ADC提供了新的治疗机会。

HER2+乳腺癌治疗

HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后辅助治疗策略

在过去20多年中，HER2阳性乳腺癌的治疗取得了显著进展，从最初的无药可用，发展到现在的单靶、双靶、酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和ADC。

早期的Neo Spere研究奠定了HP双靶在HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗中的地位，PEONY研究在亚洲人群中证实了新辅助曲帕双靶治疗的优势，并展示了患者在接受此治疗方案后的持续获益。PHEDRA研究则显示了在新辅助治疗中使用吡咯替尼，观察到了更高的有效率和更佳的病理完全缓解（pCR）率。

如今，结合国际经验和中国数据，我们为HER2阳性乳腺癌患者提供了明确的双靶治疗方案。新辅助双靶治疗策略为我们提供了有效的分层方法：对于达到病理完全缓解（pCR）的患者，可以继续双靶治疗；而对于未达到pCR的患者，可以选择曲帕双靶或后续联合序贯的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗。

HER2阳性复发转移乳腺癌治疗 2024

HERA研究改变了HER2阳性早期乳腺癌患者无药可用的境遇，许多参与者至今仍处于无进展生存期。随着治疗策略的演进，从单靶到双靶治疗，曲妥珠单抗与帕妥珠单抗的强强联合，为更多患者带来生存获益。

现在，即使是对于复发或转移后仍对曲妥珠单抗敏感的患者，亦或是曲妥珠单抗治疗失败后的患者，都有了更多样化的治疗方案可供选择。

如PHENIX研究证实，对于HER2阳性MBC曲妥珠单抗失败后的患者，吡咯替尼联合卡培他滨至今仍是是中国1A类推荐的治疗方案。PERMATE研究则在HER2阳性乳腺癌脑转移治疗上取得进展，显示吡咯替尼在初发脑转移阶段有效，复旦大学肿瘤医院的研究也支持吡咯替尼联合放疗对脑转移患者具有显著疗效。

随着临床实践的不断丰富，我们对HER2阳性乳腺癌脑转移的治疗策略有了更深入的认识。对于曲妥珠单抗敏感的患者，全身治疗是首选；而对于曲妥珠单抗治疗失败的患者，我们对脑转移的治疗进行了明确界定。稳定期脑转移患者可以考虑药物治疗，而活动性脑癌患者则应考虑手术或放疗。

HER2+复发转移乳腺癌治疗

总结

在HER2阳性乳腺癌治疗中，曲妥珠单抗、帕妥珠单抗联合疗法已成为新辅助和辅助治疗的标准。吡咯替尼作为晚期治疗的一线或二线选择，在新辅助治疗中显示潜力。尽管T-DM1疗效可能非最优，但因医保报销优势，仍是基本推荐。新型ADC药物如DS-8201为晚期乳腺癌治疗带来新希望。面对治疗失败后的挑战，包括HP和TKI治疗失败后的策略，以及ADC治疗失败后的应对，我们正致力于开发更好的产品和研究耐药机制。邵教授强调，建立分析耐药性的平台至关重要，临床研究在不断解决问题中循环上升，追求更优治疗效果。

三阴性乳腺癌治疗

三阴性乳腺癌新辅助免疫治疗 2024

三阴乳腺癌术前的新辅助治疗已经取得了显著进展，从传统的蒽环类、紫杉类到铂类药物，再到免疫治疗，病理完全缓解（pCR）率从大约25%提升到了约65%。与HER2阳性患者相似，我们不必急于对三阴乳腺癌患者进行手术。在切除肿瘤后，我们可以根据患者的具体情况，优先选择有效的化疗方案和合理的免疫治疗方案，以期达到更好的治疗效果。NeoCART 研究确立了铂类药物在三阴性乳腺癌新辅助治疗中的地位，显著提高了疗效并延长了患者生存期，已被纳入中国权威指南。继KEYNOTE-522研究证实免疫疗法与化疗联合治疗的优势后，中国学者联合完成的cTRIO研究进一步验证了TP（紫杉醇蛋白结合型）与替雷丽珠单抗的组合，达到了56%的病理完全缓解率（PCR）

替雷丽珠单抗新辅助方案PCR率接近60%

三阴性晚期乳腺癌的免疫治疗到了今天可以分为紫杉敏感和紫杉失败。TORCHLIGHT研究证实了对紫杉敏感的患者，白蛋白紫杉醇联合特瑞普利单抗，显然可以看到更好的pfs的改善，以及可以看到CPS≥1就有临床的获益，同时也可以看到更好的生存的获益。

三阴性晚期乳腺癌解救免疫治疗 2024

总结

临床试验的成功不仅依赖于众多专家团队的基础转化研究，也需要我们同行的随机对照研究和真实世界研究的支持。通过大数据和人工智能的综合应用，我们可以不断推动临床实践向前发展。实际上，为了治愈所有患者，我们需要遵循指南，参考共识，结合个人经验，并尊重患者的选择。这样，我们不仅能让晚期患者延长生命，也能让早期患者获得治愈的机会。