前言：外科医生的水平是不相同的，当然有的厉害，有的普通。但更多体现在手术技术操作本身的层面上。如果换个角度从治疗效果角度来看，或许就未必有什么差别。比如说：一个肺结节是原位癌或微浸润性腺癌，位置靠边。做楔形切除，非常简单，只要常规开展胸腔镜的医院，胸外科医生都能做；做机器人辅助联合亚段切除，那就难多了，不单设备要求更高，外科医生学习操作机器人还要有学习曲线，解剖到亚段水平还得有更精确的解剖学知识，不是哪个外科医生都做得了的！但从预后来讲，只要完整切除都是治愈，两种天差地别的手术治疗效果却是一样的！但从患者角度来讲，更高级的手术花多几倍的钱，切除更多肺组织，从某些方面来讲，其实是不划算的。还有比如：肺内多发磨玻璃结节，主病灶浸润性腺癌的混合密度且以磨玻璃成分占比为主，次病灶多为原位癌或不典型增生。如果只切除主病灶，其他风险低的先随访，与尽理一网打尽查出来的所有结节，其实从预后上来看并没有差别。因为次病灶均风险低，而不会影响寿命；多发的原因不能解决，又容易再检出新的病灶来，这些次要的其实切不切掉并不影响什么。但前段时间有位问诊的结友，就是这么奇怪：本来就是多发磨玻璃结节，已经切了几处，而过了没多久复查后，居然医生又叫他同侧淡而小的磨玻璃结节再开刀！这，到底是为患者健康着想已经到了不再次手术就有风险呢？还是为了增加医院手术量开本不必开的刀呢？如果我来定，我是万不想针对不久前已经手术过（容易粘连，手术解剖分离费时费劲还有风险），而再对体内微小风险低的结节进行手术的。

病史信息：

基本信息：

女性， 55岁 。

问诊经历：

医学影像科：6次；胸外科：11次；病理科：1次；呼吸与危重症医学科：1次。

疾病描述：

患者2022 年6月手术，患者术前胸部CT:右肺上叶尖段最大混合磨玻璃结节14mmx10mm，术后病理为浸润性腺癌，手术方式为楔形切除，淋巴结采样3个；术前胸部CT:右肺下叶背段4mmx3mm实性结节,术后病理为微浸润性腺癌，手术方式为楔形切除，未做淋巴结清扫。手术记录与病理报告已上传。2024年5月复查胸部CT:右肺中叶胸膜下可见磨玻璃密度斑片影(图2-22/4-131),约1.1x0.7cm,边界模糊，右肺上中下叶可见磨玻璃结节，右肺上叶磨玻璃结节内可见空泡，有血管进入。右肺中叶可见实性结节。

希望获得的帮助：

1、双肺结节性质? 2、右肺中叶胸膜下磨玻璃斑片影性质? 3、右肺上叶有空泡血管进入结节哪个阶段？手术吗？右肺中下叶结节同时切除吗？手术方式？4、患者2022年6月16日术前CT:右肺上叶尖段混合磨玻璃结节14mmx10mm,术后病理:浸润性腺癌，手术方式:楔形切除，淋巴结釆样3个。术前CT:右肺下叶背段实性结节4mmx3mm,术后病理:微浸润性腺癌，手术方式:楔形切除，未做淋巴结清扫，手术范围小吗？

影像展示与分析：

2021年4月主要病灶的影像：

右上主病灶，磨玻璃密度，轮廓较清，靠胸膜较近，没有明显实性成分。

右下病灶，密度较高，但较小，轮廓较清，与胸膜离得较近。

2022年6月主要病灶影像：

主病较前有进展，密度总体有所增高，轮廓与边界更为清楚，考虑是肿瘤性质的，原位癌或微浸润性腺癌可能性较大，也不能完全除外浸润性腺癌的贴壁型。

右下病灶与前相仿，但也没有吸收好转，轮廓相对较为清楚。

2024年5月复查的影像：

原手术区域。

右肺密度很淡的磨玻璃结节出现，轮廓与边界较为清楚，也考虑是肿瘤范畴的，但风险肯定仍低。

往下层面范畴略大，实性成分是没有的。

有血管走向此结节。

总体仍小，密度也低。

淡磨密度，轮廓较清。

边缘部分了，很淡的。

右肺另胸膜下病灶，淡而不太规则，似有浅分叶状。

右下叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，也要考虑肿瘤范畴的，但肺泡上皮增生或不典型增生可能性大些。

右下叶近膈面小片状淡磨玻璃影。

医生认为右上有空泡血管进入，判断恶性程度高，建议手术切除。

我的意见：

现在检查发现的肺小结节非常多，包括磨玻璃密度的和实性微小的。太小的结节影像的特征不明显，而且也没有必要去切下来化验，所以不需要纠结他到底是什么性质。我们需要关注的是有没有有风险的结节，考虑恶性可能性大而且不处理对机体有危害影响的。如果过小，无法定性，肯定不必处理，或者虽然考虑恶性范畴，但是风险仍非常低，密度很纯，半年或一年复查随访不会耽误病情。那么就只需要安心随访，随访间隔的长短按照最主要病灶的情况来定。术后红色圈起来的截图的就是报告说的所谓明显一点的地方，仍是纯磨玻璃，又还小，何况右侧已经手术过了，再次切除要慎重。绿色的是手术以后叶裂部位，长条斑片状；蓝色是手术部位，疤痕所在；黄色的密度太淡，而且之前也不明显，目前没什么临床意义；紫色的是微小结节，靠近膈面，密度略高，肺泡上皮增生或不典型增生或良性可能性大些，当然还太小，肯定还不至于考虑手术：粉色的非常淡而且微小，同样目前不需要管。这些结节都没有有风险的，可以常规年度复查随访，真以后有变化进展再考虑。截图黑色与术前红色的是手术前的已经切掉的两个病灶，也是非常小的，应该切除就是治愈。如果让我来定，我仍然不建议手术，是可以继续观察随访的，因为多发，也因为右上病灶并无明显实性成分，而下叶的密度过高，并不是典型恶性，反正还小。当然现在切的病理是微浸润性腺癌以及浸润性腺癌，那也说不上错，是合适的。意见供参考！

感悟：

术后红色伴血管进入的是当地医生再建议其手术要切的病灶。我们从连续层面看仍没有发现任何实性的成分，不知道医生是据什么来判定恶性程度高的？而且位置这么不好，靠肺的中间部分，如果要开刀，打算怎么切？再切除右上叶吗？其他还有小的怎么办？才55岁，以后再检出新的怎么办？此灶已经到了非开不可的地步了吗？不开马上会转移了吗？危险性高低应该是衡量是否该干预的最重要因素！而对于肺磨玻璃结节来说，危险性大小最关键的当然是密度！是实性成分的有无以及占比！影像上表现为纯磨玻璃密度的结节，风险肯定说不上大。对于此例这样的病灶，我自己来看的话，一是风险仍低不建议近期手术；二是之前同侧手术过，要相对保守；三是切肺叶可惜，切肺段怕切缘不够，比较难以处理和纠结的。大概是我自己坐井观天，同道大概是有两全其美的办法的。结友们自己也要多学习、多看科普、多了解指南，从而不至于医生说啥就是啥，没有分辨能力。