4岁小儿，静脉麻醉下行面部肿物切除术。手术中，由于切口与面罩距离过近，于是将面罩一起消毒。

手术进行中，麻醉医师发现切口处血液暗红、发黑。转头看监护仪，发现血氧下降到60%左右。一分钟之前，血氧尚维持在95%以上。于是，让巡台护士调整血氧饱和度探头。再次显示结果，此时血氧饱和度进一步降低。

迅速调整下颌角度，加压给氧。但是，由于面罩周围消毒液缘故，托下颌手打滑。掀开单子，擦去消毒液、托下颌。此时，有人发现监护仪显示心电图为直线。

迅速喊人支援，与此同时开始心肺复苏，并气管插管。

气管插管顺利，静脉注射肾上腺素等抢救药品。

2分钟后，心跳恢复。

快速缝合手术切口后，准备拔管，但患儿一直不睁眼，于是转入重症监护室。

2天后，患儿苏醒、拔除气管导管。但是，家长发现孩子看不见东西。紧急联系眼科，眼底检查示：视盘边缘模糊，黄斑光反射消失，动脉变细，静脉充盈，后极部网膜水肿。

给予激素、极化液、脱水剂及复方樟柳碱1ml球旁注射等处理。1周后视力恢复，待伤口恢复痊愈出院。

分析：双目失明的原因可能是暂时性的缺血性视神经损害，加之小儿缺血缺氧的耐受差，最终导致视神经严重损害的结果。

本例，发生双目失明的原因是确定的，为缺氧导致。但是，如何避免再次发生，这是我们需要考虑的。

由于未进行气管插管，本例术中未监测呼气末二氧化碳是一个大问题。如果有呼气末二氧化碳监测，可能更早发现呼吸道不通畅。

外科称手术时间极短，抱有侥幸心理未进行气管插管，这也是一个大问题。

麻醉医师的手被占用、背对监护仪，导致麻醉医师无法及时发现监护仪上的变化。

虽然孩子的眼睛最终恢复了视力，但这样的意外情况是我们每个人都承受不起的。因为，再次强调麻醉安全。要规范操作、充分准备。

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