Hey guys，肉毒毒素通过阻止神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放来限制神经通讯，从而阻止肌肉收缩。在临床环境中，特别是在美学应用方面，肉毒毒素经常用于使有助于面部表情的肌肉失活，以去除皱纹。目前，肉毒毒素的应用范围正在扩大，从管理皱纹到根据患者的愿望塑造轮廓。身体塑形通常针对斜方肌、三角肌、肱三头肌、股四头肌和腓肠肌。一般来说，在女性中，肌肉发达的内侧和外侧腓肠肌可能会引起美学问题，许多女性去诊所解决这个问题。

有几种常规方法可用于减少肌肉体积，包括神经切除术。腓肠肌切除术已被证明与明显的副作用相关，例如血肿、出血、感染、神经损伤和皮肤瘢痕形成。另一种选择是吸脂，尽管在小腿厚度的主要决定因素是腓肠肌而不是皮下脂肪组织的情况下，吸脂效果有限。另一种方法是使用射频的消融治疗;然而，由于纤维化和严重挛缩的报告，这已被降级推荐。为了避免这些问题，许多患者倾向于微创治疗，例如肉毒毒素注射。然而，迄今为止，尚未确定用于肉毒毒素治疗腓肠肌肥大的注射标准化方案或指南，注射深度和技术因从业者的意见和经验而异。尽管如此，用肉毒毒素注射剂治疗被认为是安全有效的。

肉毒毒素的结果因运动终板突触前神经元存在毒素而异。因此，注射应靶向肌内神经乔木化区域。使用神经树化靶向肉毒毒素注射的效率已在肱二头肌和髂腰肌的临床试验中被证明是有效的。该研究证明，神经乔木化靶向注射比对照注射实现了更大的体积减少。这种做法的缺点是其维持效果时间太短。先前研究者的研究中，肉毒毒素的效果在治疗后第6个月并非完全不显著，从业者通常会建议重复治疗以保持所需的轮廓。另一个缺点是肉毒毒素在整形所需的大型单位中的高费用，这导致许多患者不愿意在6个月后重复治疗。此外，过量注射和注射使用肉毒毒素治疗会产生影响治疗效果的抗体。许多关于骨骼肌肌内神经树化的研究已经发表并在临床领域作为指南采用。

今天介绍的这项韩国研究使用了改进的Sihler染色技术，一种全安装染色技术，旨在揭示肌内神经模式而不损伤微小的神经分支。通过揭示肌内神经的分布，这项研究能够提出沿腓肠肌有效和安全的肉毒毒素注射点进行小腿塑形的指南。

材料和方法

这项研究是根据《赫尔辛基宣言》的原则进行的。本研究中使用的所有尸体均合法捐赠给韩国天主教大学医学院外科解剖学教育中心（IRB批准代码：MC23EISE0022）。在进行解剖之前，已获得尸体家属的适当同意和批准。使用改良的Sihler方法对来自韩国尸体的17块腓肠肌（6名男性和3名女性患者;平均死亡年龄为73.6岁;范围为68-92岁）进行染色，以揭示肌内神经乔木化模式。在解剖之前，腓肠肌在解剖学上对齐。腓肠肌是从腓骨头和跟骨结节的横线收获的（图1）。

图1

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根据两条线阐明肌肉的树化模式：根据沿腓骨头的横线（线1）和沿跟骨粗隆的横线（线0）测量腓肠肌。

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腓肠肌经受了Liem和Douwe van Willingen描述的改良Sihler染色。该方法涉及几个步骤，以获得肌内神经树化模式的可见表示。完成改良的Sihler染色后，观察腓肠肌肌的肌内神经分布（图2）。

图2

腓肠肌肌内神经分布示意图（A）。西勒染色后腓肠肌肌内分布（B）。增大的面板代表腓肠肌的肌内神经末梢。

结果

01 腓肠肌内腹部肌内侧的肌内侧化模式

17块腓肠肌中有13块在7/10-8/10节段具有最高的树状结构（图3）。17块腓肠肌中有3块具有7.5/10-8/10的最大树状结构。17块腓肠肌中有一块在8/10-9/10节段具有最大的树状结构。

图3：腓肠肌中注射肉毒毒素的理想注射点。线 1 代表腓骨头的横向线，第 0 行代表跟骨结节的横向线。肉毒毒素治疗的理想注射点应指向内侧头部的7/10-8/10切片（红框）和侧头的7.5/10-8.5/10部分（蓝色框）。

02 腓肠肌外侧腹部肌内侧的肌内树化模式

17块腓肠肌中有14块在7.5/10–8.5/10节段具有最大的树状结构（图3）。17块腓肠肌中有2块具有7/10-8/10的最大树状结构。17块腓肠肌中有1块在8.5/10–9/10节段具有最大的树状结构。

讨论

腓肠肌有两个独立的头部，即内侧头和外侧头。肌肉起源于股骨内侧和外侧髁的骨表面，肌肉纤维会聚在跟腱上，跟腱插入跟骨的后部。腓肠肌对于小腿的形状和形状至关重要。增大的腓肠肌呈现出肌肉发达的小腿形状，这通常被认为是男子气概的标志。相比之下，不良的男性化腓肠肌是一个常见的美学问题。

已经建议了各种注射位置来塑造肥大的小腿;然而，关于将肉毒毒素注射到小腿肌肉的方法尚未达成共识。大多数情况下，肌肉体积减少的方法取决于从业者的经验和个人喜好。

目前，腓肠肌中没有广泛的注射位置或理想的肉毒毒素治疗方法。鉴于本研究结果，我们建议临床医生根据肌内神经分布使用多个注射部位，低剂量和最少注射肉毒毒素，以避免和尽量减少副作用。建议将最大树枝化区域作为肉毒毒素注射的最有效和最安全的点。我们建议肉毒毒素治疗应针对内侧头的7/10-8/10部分和侧头的7.5/10-8.5/10部分，相对于腓骨头的横向线（第1行）和跟骨结节的横向线（第0行）。这种方法的局限性在于定位肌内神经分布区域可能不精确；然而，超声引导下注射优于盲目注射目标肌肉（图4和5）。

图4

图5

此外，没有研究在临床上批准其有效性。先前探索肉毒毒素分散的研究建议使用多次注射，因为毒素的扩散范围有限，距离注射部位只有几厘米。本研究通过确定腓肠肌中的理想注射部位做出了重大贡献，以优化肉毒毒素的有效性，同时最大限度地减少所需的剂量。

参考文献

1. Yi KH, Park HJ, Kim JH, Kim SO, Cheon GW, An MH, Lee HJ, Lee JH. Intramuscular Neural Distribution of the Gastrocnemius for Botulinum Neurotoxin Injection: Application to Cosmetic Calf Shaping. Yonsei Med J. 2023 Aug;64(8):511-517. doi: 10.3349/ymj.2023.0124. PMID: 37488703.