前 言

白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤[1]。临床表现主要为发热、贫血、出血、关节疼痛等。

案例经过

患者女性，54岁，因颈部疼痛、肩周不适伴头晕，双上肢麻木一年余，加重七天，并自觉体重明显减轻入院。入院时偶有头晕、头痛、胸闷、气短，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未触及肿大。全身皮肤无出血点。

血常规数据及图形：

生化检查：

凝血检查：

腹部超声检查示：胆囊底部光滑，体部后壁毛刺状突起（炎性改变可能），余未见明显异常。

胸部CT检查示：前纵隔结节，增大淋巴结可能；左侧叶间裂小结节，肺内淋巴结可能。

形态学检查：

a：外周血涂片

b：骨髓涂片：

c：髓过氧化物酶染色涂片：

骨髓细胞形态学报告：

免疫分型：

AML预后15种基因突变检测报告：

染色体核型分析报告：

案例分析

AML伴双等位CEBPA基因突变是WHO2016版更新的正式病种，由WHO2008版的AML伴CEBPA突变这一临时病种修订而来，双等位CEBPA基因突变发生于4%-9%的儿童和年轻成人的AML患者，老年人发病率较低，通常符合AML成熟型和AML不成熟型的标准，某些病例可呈现粒-单核细胞或单核细胞的特征，携带CEBPA双突变的患者预后良好[2]。

CEBPA基因突变阳性的AML患者往往表现为血红蛋白的水平增高，血小板计数和乳酸脱氢酶较低，外周血原始细胞数高的特点，70%以上的AML伴双等位CEBPA基因突变的患者染色体核型正常，del(9q)常见，约26%的患者可见多系病态造血，因此需与AML-MRC相鉴别，WHO2016新增了伴胚系易感性髓系肿瘤这一临时类别，其中就包括了AML伴胚系CEBPA突变[3]。

AML伴双等位CEBPA：当外周血/骨髓中的髓系原始细胞≥20%，既往无化疗/放疗史，无其他重现性遗传学异常，无MDS或MDS/MPN病史，没有MDS相关的细胞遗传学异常，具有CEBPA双等位基因突变者，可诊断为AML伴CEBPA双等位基因突变，当符合上述条件时，即使有多系病态造血的形态学特征也不再分类为AML-MRC，而应诊断为AML伴双等位CEBPA基因突变；

当外周血/骨髓中髓系原始细胞≥20％时，若有MDS、MDS/MPN病史或者骨髓增生异常相关细胞遗传学改变[如del(11q)]，即使有双等位CEBPA基因突变，仍应诊断为AML-MRC；诊断AML伴双等位CEBPA基因突变（尤其是年轻患者）时，要排除AML伴胚系CEBPA突变，可行胚系标本(首选皮肤活检)突变分析。[4]

该患者以颈椎疼痛且明显消瘦就诊于我院针推科，常规检查时发现血常规两系减低且白细胞散点图异常，涂片镜检见原始血细胞18%。该类细胞可见胞体较大也有胞体较小，圆形或近圆形，核近圆形，染色质细致，可见核仁，细胞质量中等，偏蓝色，胞浆中可见一个或多个空泡/空晕，呈“虫咬样”，可见Auer小体。考虑AML（非APL）、MDS或MDS/MPN。

随即与临床医生沟通转血液科就诊，建议进一步完善MICM相关检查。骨髓及外周血形态分析中原始血细胞各占47%和30%；髓过氧化物酶染色示原始血细胞呈粗颗粒、中粗颗粒聚集分布，阳性率91%；细胞免疫分型表达HLA-DR、CD7、CD13、CD33、CD34、CD38、CD117、MPO，部分表达CD19；AML预后15种基因突变检测出CEBPA基因存在双突变：c.205dup(N端，突变频率14.36%)和c.890G>C(p.Arg297Pro)(bZIP区，突变频率14.24%)，TET2基因存在无义突变：c.1471C>T(p.Gln491Ter)(突变频率41.85%)和插入突变：c.4317dup(p.Arg1440ThrfsTer38)(突变频率39.23%)；染色体核型正常。病患既往无化疗/放疗史，无MDS或MDS/MPN病史。因此，考虑AML伴CEBPA双突变。

总 结

血常规复检方法简便、快速、经济和直观，设立适合自己医院及实验室的复检规则，重视血细胞分析仪散点图/直方图的观察尤为重要，它对细胞数量及形态的异常均有良好的提示，可以指导、辅助检验结果的审核分析，对检验工作有极大帮助。

目前，随着新技术和新方法的应用对细胞形态学诊断起到了提高和促进作用，而使原先细胞形态学诊断不明、漏诊、甚至误诊的病例越来越少。细胞形态学与免疫分型、细胞遗传学和分子生物学等诊断技术，各有千秋，互补性明显，只有相互结合和参考才会使实验诊断达到一种相对精准的阶段，新技术也离不开细胞形态学诊断。

让我们形态学工作者争做排头兵，从常规数据中抽丝剥茧发现临床表现背后的真实原因，实现疾病的早发现、早诊断、早治疗！

专家点评

（鄂尔多斯市中心医院李洪文老师）

血液病的精准诊断和治疗需要MICM的整合诊断，形态学作为疾病诊断的重要一环仍然具有不可替代的优势和作用。形态人作为疾病诊断的“先锋战士”，敏锐洞察，合理推断预判，为临床提供最快捷有效的帮助。

特别在伴基因重现性AML诊断中体现的尤为明显，如“蝴蝶样”细胞核的异常早幼粒对于APL伴PML-RARA融合、“朝阳红”胞浆的异常中幼粒细胞对于AML伴RUNX1-RUNX1T1融合、异常嗜酸性粒细胞对于AML伴CBFB-MYH11融合、杯状核原始细胞对于AML伴NPM1突变等疾病的预测价值已为人所熟知，本例髓系原始细胞胞浆中可见明显空泡样变，提示AML伴CEBPA双突变可能，后续的分子生物学检查证实为AML伴CEBPA双突变，本病例从形态到基因，从基因到形态相互验证，疾病得以精准诊断，进而帮助临床进一步精准治疗和判断预后，值得仔细学习。

参考文献

[1]沈悌，赵永强.《血液病诊断及疗效标准》.北京：科学出版社，2018.4

[2]高海燕，刘亚波，吕成芳，陈雪艳.血液病临床检验诊断[M].北京：中国医药科技出版社，2021.3

[3]叶向军，卢兴国.2016年更新版《WHO造血和淋巴组织肿瘤分类》中伴胚系易感性髓系肿瘤临时类别的解读[J].临床检验杂志，2016，34(11)：854-857.

[4]秦尤文等.一例CEBPA双突变引起的遐想，检验医学[公众号]，2021.11.9