作者：医法汇

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案情简介

患者孙先生（40岁）因“右眼视物模糊伴视物遮挡3周”第1次到省医院眼科住院治疗，被诊断为孔源性右眼视网膜脱离，入院次日行右眼Phaco+玻璃体切除+重水+气/液交换+视网膜激光光凝+硅油填充术。

2月后孙先生因“发现右眼复发视网膜脱离半月”第2次入省医院住院治疗，诊断为右眼复发性视网膜脱离。入院次日行右眼巩膜外加压术。3月后孙先生因“发现右眼复发视网膜脱离3月余”第3次入省医院住院治疗，入院第3日行右眼巩膜外加压术。

2月后孙先生因“发现右眼下方视网膜脱离近2月”第4次入省医院住院治疗，入院第3日行右眼视网膜切开+周边虹膜切除术。1个半月后，孙先生门诊查体示：右眼鼻下方视网膜裂孔尚未封闭，下方视网膜脱离可见，环形加压嵴明显，嵴上可见机化膜。2个半月后孙先生因“右眼玻璃体切除术后4个月，发现视网膜脱离复发2个月”第5次入省医院住院治疗，入院次日行右眼玻璃体切除+视网膜切开+取下膜+气/液交换+眼内激光光凝+硅油填充术。

10个月后孙先生因“右眼玻璃体切除+硅油填充术后10个月”第6次入省医院住院治疗，入院次日行右眼经结膜微创硅油取出+剥膜+气液交换+虹膜粘连分离+二期人工晶体植入术，术后第3天出院。

出院半月后，孙先生因出现视力全黑，视网膜进一步脱落等表现到另一家省级医院住院治疗，诊断为右复发性视网膜脱离，入院次日行右眼伴有增生膜的视网膜脱离复位+经结膜微创玻璃体切除+眼内光凝+重水使用+硅油填充+前房穿刺冲洗术，术后当日出院。目前孙先生的矫正视力右眼0.05。

孙先生认为，其目前的损害系省医院的医疗过错行为所造成，起诉要求省医院赔偿11万余元。

法院审理

司法鉴定意见认为，医方诊断患者为孔源性右眼视网膜脱离，具有一定依据，前5次手术过程符合诊疗常规，但患者第4次手术后门诊查体即诊断视网膜脱离，两个半月才进行第5次手术治疗，在此期间亦未见门诊病历，病情观察欠仔细。

另一家省级医院诊断为右复发性视网膜脱离并于入院次日做了第7次手术，医方在术前已发现患者下方视网膜局部浅脱的情况下行硅油取出手术欠妥，与患者术后早期即再次发生视网膜脱离关系密切，同时医方亦未对患者术后可能出现复发性视网膜脱离之风险有所预见并积极予以处置，存在一定过失。患者先后6次住院手术治疗右眼视网膜脱离，但效果欠佳，未见医方进行疑难病例讨论的证据，难以认定医方对患者的病情尽到了谨慎的注意义务。

综上分析，医方对被鉴定人的诊疗过程中存在病情观察欠仔细、硅油取出时机欠妥、对复发风险预见不足、处置不及时等未尽到谨慎的注意义务之过失，医方的诊疗行为与患者多次手术造成的视力下降及视网膜遗留病变的损害后果之间存在因果关系，建议医方承担次要责任。患者目前右眼视力符合十级伤残，第6次手术前的视力水平符合十级伤残。

一审法院认为，结合鉴定意见，虽然硅油填充术后复发视网膜脱离在现有医疗条件下难以完全避免，但术后复发6次不应属于正常情况，也并非后续5次手术都属于计划内手术，虽可认定医方前5次手术过程符合诊疗常规，但并未认定医方行多次手术是必然、应当发生的，结合医院的过错程度，酌情确定省医院的责任比例为30%，判决省医院赔偿患者2.4万余元。

患者认为应全额支持其诉讼请求，提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

司法实践中，因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，作为法官一般不具有专业的医疗知识，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要证据。据医法汇《2021年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示，2021年涉及鉴定的二审案件中，法院完全采信鉴定意见的案件为1173件，占比87%，部分采信为167件，占比12%，不采信的仅有3件，鉴定意见采信率（包括完全采信和部分采信的情形）高达99%。

人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，只有符合鉴定人不具备相应资格的、鉴定程序严重违法的、鉴定意见明显依据不足的、鉴定意见不能作为证据使用的其他情形等才会获得法院准许，否则鉴定意见就会作为法院认定案件事实的重要依据。由此，为避免法院“以鉴代审”，当事人尤应重视医疗损害鉴定程序中的质证环节，同时也应该善于运用《民事诉讼法》所规定的“专家辅助人制度”，通过“具有专门知识的人”运用专业知识对鉴定意见进行质证，以达到对抗鉴定意见之目的，最大限度的维护己方的合法权益。

疑难病例讨论制度作为“医疗质量安全十八项核心制度”之一，是指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。其要求医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

疑难病例讨论是提高疑难病例诊疗效果，保障医疗质量安全的重要途径。明确本医院和本科室疑难病例的范围是规范疑难病例管理的第一步，为保障疑难病例讨论质量和效果，医院应当明确参与讨论人员范围、组成和流程要求，讨论内容专册记录，讨论结论记入病历。本案中，鉴定意见分析认为患者先后6次住院手术治疗右眼视网膜脱离，但效果欠佳，该病例应考虑为疑难病例，未见医方进行疑难病例讨论的证据，难以认定医方对患者的病情尽到了谨慎的注意义务，因此被法院认定医方未尽到谨慎的注意义务，存在过错。

医疗质量安全核心制度在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守。疑难病例通过多个专科医生的共同讨论，综合分析，共同制定诊疗方案，取长补短，不仅可以缩短患者就诊时间，降低一定的诊疗费用，更重要的是，可以使患者得到明确和有效的诊治方案，提高诊疗的质量，从而保障患者的生命健康权。因此，当对确诊困难或疗效不确切的患者，原则上应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论，尽早明确诊断提出治疗方案，必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加，最重要的是要将讨论的结论记入病历。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）