文 | 赵辉 江苏省医疗保障局医药服务管理处

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。国家医疗保障局组建以来，始终把维护基金安全作为首要任务，每年都组织国家级飞行检查，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，在2019-2021年期间，先后组织开展飞行检查160组次，检查定点医疗机构308家（含医养融合机构）（1）。笔者先后多次带队参加国家飞行检查，逐渐加深了飞行检查方法和程序重要性的认识，深切感受到飞行检查应统一认识，突出重点，抓住关键，强化震慑，推进形成“不敢骗,不想骗,不能骗”基金安全防控机制。

一、知彼知己，不打无准备之仗。

飞检是指事先不通知被检查部门实施的现场检查。国家局根据飞行检查抽签结果通知飞检省份组队前往某个省份开展基金监督检查，飞检犹如一场战争，毛泽东主席曾经说过“不打无准备之仗，不打无把握之仗，每战都应力求有准备，力求在敌我条件对比上有胜利的把握。”飞检组长是一场战斗的最高指挥官，要打好这一仗，要从了解对手及所在地的现状着手，做到知彼知己。

既要了解当地政策。医疗机构违法违规使用医保基金，常用的方法就是钻政策的空子。飞检组首先要熟悉当地政策，并加以分析，在检查中加以运用。比如，当地门诊保障实行通道式，个人分担机制不健全，会诱发门诊过度诊疗、过度检查、超量开药的情况，严重的会发生内外勾结，出现参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品；再如，当地结算办法，如果未实行总额控制，住院费用实行次均费用控制，就会出现住院天数均衡、床位周转稳定、费用水平相当、住院人次增长，屡有分解住院、挂床住院，严重的还有诱导住院、虚假住院行为发生。

又要了解当地监管现状。一方面，通过调阅被检查地医疗保障部门基金监管年度工作总结、领导讲话、专项治理小结等发现当地基金监管存在问题；调阅当地监督检查方案，了解当地检查重点和工作进度安排。另一方面，调阅被检查地重点医疗机构对违规问题的说明、整改报告之类文书，检查是否存在对重点医疗机构检查次数少、不深不透的现象。同时，从日常检查报告中，发现当地违规使用医保基金普遍性、倾向性问题等。还要加强对结算数据的分析。要重点关注医院结算费用、出院人次、次均费用、药占比、耗占比、药品费用排名、检查费用排名、同等级同病种（组）费用等数据的横向、纵向比较，从异常增长数据中发现问题，为监督检查指明方向。

二、强化合规，提高飞检效率。

飞行检查对象一般都是当地使用医保基金多、专业技术能力强的三级医疗机构，这些医院科室多、床位多、三四级手术多。术业有专攻，监督检查人员对医疗行为的合理性判断较难，要在3-4天的时间内开展有效率的检查，在监督检查中，我们往往要求检查组围绕合规性开展，迅速打开检查缺口，做到“五个必查”。即：

价格政策执行情况必查，通过对照采购发票，对照药品和耗材售出价格，看是否严格执行药品和可收费医用耗材“零差率销售”的价格政策。

限定支付政策执行情况必查，通过大数据分析被检查对象药占比、药品用量排名等，分析被检查对象用药情况，对照药品目录限定支付政策规定，查是否存在超限定支付范围使用并结算医保基金。

出院患者收费明细必查，重点检查是否存在住院天数、吸氧时长、输液数量、镇痛泵、护理等级和天数等虚记多记，重复收费等现象。

出院患者住院病历必查，重点检查医疗机构虚假开单、虚假检查、检查不出具报告、无资质检查、无资质出具报告等情况；查病历记录与医疗保障基金结算清单主诊断与辅助诊断是否相符，看是否存在DRG/DIP高套收费行为。

进、销、存情况必查，检查采购清单、入库单、转账单等确定医院药品和医用耗材采购量，通过库房管理系统、医保结算数据，查实医院药品和医用耗材出库量和使用量及库存量，看是否存在进销存不符合。

通过这些检查，核实被检查对象否存在违规收费、分解收费、重复收费、超标准收费、高套收费等无需争辩的违规行为。

三、望闻问测，细微之处找突破。

望，中医讲是观气色。飞检组到达被检机构后，要对被检机构进行走访，多看多想，如，绝大多数三级医疗机构内设多个药房，特别是院内社会药房，一方面，要检查是否存在院内处方流转到院内社会药房，增加患者负担；另一方面，要查医院是否存在供给不足，分解费用，套取定额结算费用。

闻，听取医院医保工作情况汇报，了解医院医保办开展基金监管宣传、院内检查和整改情况等汇报，看医院是否重视医保基金合理合规使用，是否处罚到位、整改到位。

问，要采取询问的方式，在医院开展重点科室主任和科务工作访谈。如，与医院科技处交流，了解医院科技成果及转化项目情况，承担临床试验的项目、数量、收入等情况，检查医院临床试验项目、科研项目是否违规使用医保基金。如，与药剂科交流，了解科室年度收入情况，如药剂科年度盈利较大，则要检查科室是否开展临床用药指导之类的检查检验项目，并违规收费行为；是否进销存不符的情况等。

测，重点要加大对被检查对象信息系统的检测，重点检测医保“三个目录”医院收费码与医保结算码映射关系；贯标后，要检测医院是否实现项项有码，一物一码，带码结算，从中发现是否存在串换项目收费、多对一违规收费等行为。

四、出其不意，提高打击震慑力。

用兵之道在于千变万化、出其不意。

加大对院长、书记等分管医疗领域的检查，此种检查，震慑力强，同时也对推进飞检现场检查和后续整改起到积极示范作用。

加大对医学中心、重点是实验室检查，这些机构，新技术、新方法使用较多，但允许收费的项目不多，容易出现串换项目、分解项目收费的行为。检查组要不畏艰难、加强医学知识的学习，边查边学，提高对检验、病理、放疗等新技术行方法的检查能力。

加强对医保待遇享受资料的检查，通过对经办机构“国谈药”待遇、门诊特殊病待遇等享受准入医学资料检查，检查诊断医院否存在伪造基因检查报告，是否存在重复开药、重复报销等骗取医保待遇情况，反查医疗机构内外勾结，骗取医保基金的行为。

飞行检查时间短、任务重、要求高。飞检组长要组织召开好现场进点会、日检查情况沟通会、检查情况反馈会，宣传医保政策、讲透监管要求，与被检查对象形成对基金监管重要性的认识。要审时度势，调兵遣将，集中力量，打开突破口，扩大飞检成果。要加强与被检查地区医疗保障部门沟通对接，听取被检查地区医疗保障部门的意见建议，形成合力，共同完成飞行检查任务，对欺诈骗保行为形成震慑，营造基金监管良好氛围。