长期以来，医药分开一直是一个常议常新的话题，作为医疗改革的一个重要组成部分，医药分开的制度建立和实际可操作路径是争论的焦点。对于欧美的主要经济体，医药分开是自然形成的传统，并不存在医改的需求，而对于其他地区，尤其是有着医药合一传统的东亚地区来说，医药分开才是医疗制度改革寻求的一个目标。

但是，由于长期医药不分，两者利益已经合一，如果要推动医药分开，只能采取刚柔并济的手段，一方面需要补贴医生，以减缓改革对其的冲击，另一方面则需要降低药品带来的收益，即大力压缩药价，最后仍需实施独立的药师制度，让药师成为对医疗机构和医生制约的重要力量。

因此，如果强制将药品利益从医疗机构剥离而不进行补贴，医疗机构必然会通过各种手段去找补回来，政策将只能浮于表面，实际难以推动真正的医药分开。下面简单以日本和中国台湾地区两个地区的医药分开实践来做一简要的分析。

日本从1974年开始推动医药分开，通过逐步抬高医生处方释出费来吸引处方外流，从1974年到1998年，处方释出费从10点上涨到91点（10日元/点），同期的处方外流的比例从1%上升到1987年首次突破10%，到1998年首次突破30%。

但是，由于日本经济不再具备原先高速扩张的特征，老龄化又日益严重，对处方药外流的改革从激励医生改为仿制药替代策略。为了推动仿制药替代原研药，日本的处方调剂费用向仿制药倾斜。从2012年到2020年，经过8年中4次改定，不仅药店仿制药替代率要求大幅提高，而且对低于一定比例的仿制药替代率的药店进行处罚，要倒扣点数。

2020年4月起，仿制药替代率75%以上的药品调剂费从18点下降为15点，80%以上的持平为22点，而85%以上的则从26点上升为28点。同时，对仿制药替代率为40%以下的药店进行处罚，每单倒扣2个点，这一政策举措较原先的20%以下有很大的提升。

通过上述举措，日本仿制药的处方量占整体的比例已经在2019年达到79.9%，基本完成了政策设定的目标。通过仿制药替代和药价持续调整，日本药价大幅下降，与补贴相比，医生在普药的利益已经不高，处方释出率大幅增加，截至2019年，日本的医药分业比率已经达到74.9%。

而台湾地区的医药分开并没有给医生的明确补贴，只是在医生开出的慢病处方外流后会给予更高的诊察费（增加25个点以上，0.9新台币左右/点），但普通处方没有任何区别。不过，台湾地区对处方超出限额药事服务费超额减半。根据医院级别不同，医学中心、区域医院和地区医院的每个药剂师的门诊处方限额为70、80和100张，超出限额部分处方药事服务费减半。

通过这个举措，其意图是推动处方外流，但由于医疗机构仍能在药品上获利，即使药事服务费减半，其获取药品的利益要大于在药事服务费上的损失，医疗机构处方流出的意愿度很低。不过，对于很多基层医疗机构，由于自身体量较小，不愿意承担药事服务费减半的损失，其超出限额的处方往往会流向由自己亲属或利益关联人开设的门前药局，这样保证药品的利益最终还是留在自身体内。

虽然，台湾地区也对药价进行了持续的调整，医疗机构在药品上的利益被逐步压缩，但由于对医生的补贴一直较低，放弃药品利益对医疗机构和医生是得不偿失。因此，台湾地区目前医院处方外流比例只有个位数，即使加上基层外流的处方，也只有1/3的处方外流，但这样的处方外流只是流向了与医疗机构有利益关联的药店，与医药分开的初衷是背道而驰的。

另外，处方只有真正外流才能保证药师独立地位。在台湾地区，药事服务费并不低，一般处方医院可获61点，药店可获54点。但是，由于处方没有真正外流，药师从属于医疗机构，即使药事服务费超额减半也愿意提供服务。而日本的药师地位相对独立，由于处方大部分外流，药师可以直接修改处方，推动仿制药替代，这有利于医药分开。

因此，无论采取什么样的政策手段，如果在持续压缩药价后，没有相应的补贴跟上，很难平抑医疗机构和医生对药品的利益补偿需求，这会进一步导致其寻求规避政策的突破点，比如与利益关联药店合作，医药分开的真实效果将大打折扣。

所以，医药分开的现实路径可能首先是压缩药价，降低医疗机构和医生对利益补偿的心理预期，接着在财政具备一定条件的前提下推动医生薪酬体制改革以提高医生阳光收入，最终推动处方逐步外流后的独立药师制度。当然，现阶段集采后医保结余留用也可被视作一种补偿手段，但并非制度化的，留待未来制度化举措推出之后，医药分开或可真正实施和收到效果。