文丨LatitudeHealth

近日，美国NBER（National Bureau of Economic Research）发布了一份工作论文——《DO HIGHER-PRICED HOSPITALS DELIVER HIGHER-QUALITY CARE?》，该文发现昂贵的治疗只在竞争度较高的地区能降低死亡率，但在市场集中度较高的地区，价格并不能带来改变，无论是高价还是低价，存活率的差异都不大。

该项研究的所有数据来自Health Care Cost Institute，主要是由美国前五大保险公司Aetna, Humana和UnitedHealthcare提供的20万份入院理赔数据，入院时间集中在2007-2014年，共涵盖1814家医院。

在2015-2019年，美国医院在商保支付的医疗服务价格增长了31%，而同期医生的费用只增长了13%。在市场集中度较低的地区，该项研究发现高服务价格导致死亡率下降35%，但急诊室费用上升53%，年度整体的医疗费用上升22%。但在市场集中度较高的地区，并不存在这样的差异。文章认为，在市场集中度高的地区，医疗服务价格更高是用户缺乏选择权的表现，而非医疗质量的反映。

该项研究的结论认为，在医疗服务市场竞争充分的地区，监管对价格的干预可能效果有限，特别是可能对医疗质量的提升形成制约。但在市场集中度高的地区，监管对价格的干预是必要的，成功的概率也更大。不过，根据文章的定义，美国超过69%的医疗服务区域市场是高度集中的，市场集中度较低的市场只有1/3都不到。

该项研究最大的价值是让市场看到，至少在医疗领域，价格受到多种因素的扭曲，很难在缺乏监管的条件下真正反映医疗的实际价值。

长期以来，对于医疗服务的价格调整，一直有两种对立的观点，一种认为市场会自动调节，无需政府干预，价格与质量匹配，高价低质的医疗服务必然会被市场淘汰，市场会逐步推动高性价比的服务占据主流。另一种观点则认为，医疗服务价格应由政府直接设定，无需市场参与，监管能够确保低价高质量的服务。

从实际上来看，这两种观点都只是将现实问题理想化了。事实上，医疗服务一直是一个强监管的市场，医疗服务价格的设定往往是支付方和服务方长期博弈的结果。如果医疗服务市场的集中度较高，支付方的谈判能力会受到削弱，医疗服务的价格会出现明显的上涨，但医疗质量可能不仅没有得到提高，还可能下降。而在医疗服务市场竞争较为充分的地区，医疗服务价格的涨幅会得到明显的遏制，医疗质量反而可能在竞争压力下提升。

在以医保为主要支付模式的国家和地区，虽然形态各有差异，但医疗服务价格主要是由政府牵头来设定。尽管这一设定的过程往往是由支付方和服务方来共同讨论的，但医保作为一个整体，其谈判能力是较强的，通过以价换量来获得更低的价格。在价格确定的同时，医保可以借助自身的体量对医疗质量进行考核，这也是价值医疗发展背后的逻辑。

但商保市场是碎片化的，虽然市场集中度看上去较高，但分散到每个地区，单家商保公司与医保相比的体量相对要小很多。因此，商保与医疗机构的谈判能力要低很多。受制于自身的体量，商保也很难要求医疗服务方接受医疗质量的考核。

所以，在与医疗服务的价格博弈上，医保虽然也受到较大的压力，但比商保更能抗压，价格的弹性也更小，对医疗质量的控制能力也更强。而商保在与医疗机构博弈的过程中始终难以获得足够的优势，更依赖于医疗市场的分散来缓解压力，也更依赖于市场竞争来提升医疗质量，而自身缺乏直接的推动能力。

因此，医疗价格和医疗质量并没有必然的联系，而是与市场竞争和监管能力相关。在市场竞争较为激烈的地区，为了获取和留住病人，医疗质量事实上普遍得到了保证，所以由高成本投入带来的高价格医疗服务也能产生更好的效果。但在市场集中度较高的地区，医疗机构并没有压力去提升医疗质量，价格提升不仅对医疗质量产生不了明确的效果，也对病人产生了不必要的负担。

总之，医疗服务价格的监管在市场起到重要的作用，尤其是在高价低质的集中度较高的区域市场，监管的强干预是保证医疗质量的主要手段。商保其实是相对弱势的支付方，缺乏足够的谈判能力，在应对医疗服务价格上涨和医疗质量的保障上更依赖于监管的干预。