文｜谷会会

近年来，我国公立医院多院区发展迅猛。武汉同济医院、上海仁济医院、复旦大学附属华山医院等国内知名医院都是多院区发展。

但无论是托管合作办院，还是医疗集团化发展，抑或是自建新院等多院区模式，都普遍面临管理困境和发展瓶颈，呼唤着政策的规范和引导。

作为第十三届全国人大代表，河南省儿童医院院长周崇臣告诉健康界，在2022年全国两会他提交的提案主题之一，便涉及一院多区运营管理。

2022年2月，国家卫健委印发《医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）》（下称《指导原则》），首次在国家层面提出了规范公立医院分院区设置，也对国家医学中心、国家区域医疗中心等给予了宽松条件，亦宣告一院多区「野蛮发展」时代结束。

「在国家级文件中，《指导原则》首次明确提出分院区的定义，并对申请设置公立医院分院区的基本条件、公立医院的发展阶段、分院区的床位规模等都提出了严格且明确的要求。」国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任付强表示。

「新的改革环境和发展背景下，一院多区将迈入量变到质变的新阶段，也将面临新挑战。」周崇臣在提案中写道。

首当其冲的，就是多院区的管理如何更统一？成本管控如何更高效？医疗服务如何实现同质化？

关于一院多区，目前国内并没有统一的发展模式，发展过程中遇到的问题也没有固定答案，「医院管理者们只能摸着石头过河」。

值得注意的是，不同于之前「先做大再做强」的老路子，《指导原则》进一步明确了「先做强再做大」，引领公立医院内涵发展。

「国家应尽快出台一院多区管理的指导性文件，进一步对一院多区的管理体制、运行机制、机构设置、执业管理等作出引导和规范。」周崇臣说道。

疫情过后，「一院多区」正当时

一院多区最早可以追溯到20世纪80年代大医院支持偏远地区的基层建设工作。随后，随着城市化加速，企业医院改制、分级诊疗、医联体等政策陆续激励下，大医院纷纷以分中心、分支机构、分院区等形式扩充、下沉优质医疗资源。

资料显示，复旦大学医院管理研究所发布的《2019年度中国医院排行榜》排名前30的公立医院中，有22家设置了分院区。

促进医疗资源均衡配置的同时，也催生了外界对「大医院跑马圈地」的担忧。

「由于国家对一院多区没有指导性意见，在限制公立医院发展规模的语境下，许多医院建分院时也有不少顾虑。」周崇臣告诉健康界。

在这种情况下，无序发展的一院多区存在不少乱象。

「有些医院异地设分院就只是给一个名字、挂一个牌子，人财物不统一，医疗业务不协同，同质化根本无从谈起。」复旦大学公共卫生学院党委书记、复旦大学医院管理研究所副所长罗力教授告诉健康界，这不仅无法满足医疗卫生资源合理配置的医改初衷，还有可能损害主体医院的品牌和声誉。罗力是国家卫生健康标准委员会卫生健康信息标准专业委员会委员，国家卫生健康委员会疾病预防控制专家咨询委员会专家，国家卫生健康委员会分级诊疗和医疗联合体建设专家组成员。

改变发生在新冠肺炎疫情之后。

「有一段时间国家是希望规范公立医院的发展，尤其是适度控制规模扩张，把民营医院的发展空间让出来。」罗力说，然而，一场疫情让国家重新意识到大力发展公立医院的重要性。

那么，公立医院到底如何发展？「单体规模扩大的空间有限，集团式分布式发展才是方向。」据罗力介绍，发挥高水平医院的区域带动作用，合理布局分院区，在分院区配置优势专科，让优质医疗资源的布局更均衡，老百姓对优质医疗资源可及性更高，才符合医改的要义。

此外，疫情期间，武汉同济、武汉协和等多院区医院征用单独院区，转换成患者收治定点医院，对疫情防控发挥了独特的作用。

「这可能是下一步综合医院发展的方向。」时任国家卫生健康委医政医管局副局长焦雅辉在2020年5月接受媒体采访时的一段话，被视为国家卫健委首次公开支持一院多区建设的信号。

随后，2020年10月召开的十九届五中全会指出，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，被外界解读为一院多区发展的官方指引。

很快，2021年2月举行的全国医疗管理工作会议上，明确指出，研究出台引导大型公立医院一院多区发展的政策，既要控制单体机构规模扩展，又要引导优质医疗资源扩容倍增、区域布局协调发展——国家支持公立医院单体多院区发展模式更加明朗。

4个月后，《关于推动公立医院高质量发展的意见》出台，明确提出支持部分实力强的公立医院在控制单体规模的基础上，适度建设发展多院区，发生重大疫情时迅速转换功能——这是国家层面文件首次提出支持一院多区。

2022年1月底，国家卫生健康委印发《医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）》（下称《指导原则》），首次明确了分院区概念，并设定了分院区建设的条件、标准等。

从此，一院多区建设有了「国家标准」，迈入规范管理的新时代。

足够「强」的医院 才有做「大」的资格

作为规范医院多区发展的首部法规，《指导原则》在第六章提出「规范公立医院分院区设置」，对设置分院区的基本条件、发展阶段、床位规模等，均提出了严格且明确的要求。

首先需要明确的是何为分院区？这一概念曾被诸多「吃螃蟹」的医院管理者们广泛讨论，甚至将紧密型医联体建设也纳入其范畴。

此次《指导原则》给出了明确的定义：公立医院在原有院区（主院区）以外的其他地址，以新设或并购等方式设立的，具有一定床位规模的院区，即分院区。

其中有两个关键点，一是具有一定床位规模，二是属于非独立法人。这意味着，公立医院举办的基层医疗服务延伸点、门诊部、未设置床位的健康体检中心等，以及医联体、医院托管、合作举办、协议合作、对口支援等拥有独立法人的合作机构，以及未达到「一定床位规模」的院区，都不属于分院区范畴。

基于此，《指导原则》明确指出，分院区的人、财、物等资产全部归主院区所有。

「只有建立产权联系，实行人、财、物的统一管理，才能真正激发主体医院的动力，真正办好分院区。」罗力告诉健康界，实践已反复证明，没有产权联系，人、财、物不统一的分院建设，最后大多是不了了之。

第二个需要回答的问题是，什么样的医院能够发展多院区？罗力指出，《指导原则》给出了明确答案：一定是先做强再做大——实力足够「强」的医院，才有做「大」的资格。

所谓「强」，即床位使用率持续超过90%高位运行、平均住院日处于全国同类别医院前10%、CMI值排名为所在省份同类别医院前10%，现有院区绩效考核成绩连续三年A+以上，且近三年未发生重大医疗安全事件和严重行风问题。只有做强了，满足了这些条件，公立医院才能申请新开设分院区。

此外，《指导原则》开创性地采用了多个数学模型，提出床位需求系数R，用于评估公立医院当前发展阶段是否应设立分院区，由所在地人口总量和结构、流入人口、入院人数、住院率、服务半径对应的床位权重等综合评估。

《指导原则》明确只有R≥1.3（说明该医院收治大量外埠患者，具有明显区域辐射能力，现有床位数难以满足患者就医需求），且具备一定人员储备，才能视情发展分院区。

「引入了外地病人定比例（R≥1.3）的建设标准，体现了新时期下『只有做强医院才能做大医院』的原则。」罗力说。

这也意味着，分院区并非「想建就能建」，而是具有较高门槛。

对「跨省」建分院的情况，《指导原则》也进行了约束，明确除国家医学中心、国家区域医疗中心以及国家区域医疗中心建设项目单位、承担北京医疗卫生非首都功能疏解任务的项目单位外，其他医疗机构均不能跨省设立分院区。

《指导原则》还对一院多区的发展设定了具体的指标：

• 到2025年年末，公立医院办分院区不得超过3个；
• 新增分院区的床位数不低于二级同类别医院最低要求、不高于同级综合医院床位最高标准；
• 各分院区总床位数不超过2020年年末主院区编制床位数的80%。

「这些建设指标的设定，都是希望医院能够真正做实做强分院区，真正达到优质医疗资源分布更加均衡的效果。」罗力说，而非一味发展数量，导致优质医疗资源被稀释、摊薄。

一院多区发展需跨「三大难关」

而若想实现上述目标，必然需要高超的管理与运营水平，而这极其考验医院管理者的智慧。

有调查显示，民众对于大医院建设分院存在一定顾虑，约43%的受访者认为：「部分分院医生、设备水平都一般，难以吸引患者就医。」

一院多区服务质量存在「一荣俱荣、一损俱损」的关系。「如何确保患者在不同院区均能体验到同等高效优质的服务与质量，从而维护医院品牌内涵，是多院区医院建设的重点，也是难点。」周崇臣说，而要想实现这一目的，至少需要跨越三大难关：

第一大难关，是管理难度倍增。

一院多区管理是个系统工程，随着院区增加、规模增大，管理的难度也会成倍增加。

如何构建高效、精细的管理体系，是一院多区发展的先决条件。

周崇臣认为，这首先需要全面执行和落实党委领导下的院长负责制，各院区由统一的党委领导。还需将主院区的垂直管理与分院区的横向管理相互融合、协同促进。

河南省儿童医院于2011年起探索多院区发展，在国家区域医疗中心建设新背景下，逐步形成郑东院区（核心院区）、东三街院区、南院区、西院区「一院四区」发展新格局，探索的院区一体化、管理规范化、服务同质化、效益最大化「四化」管理及院区「大部制」管理模式，显著提升了医院管理效能，有效破解了多院区发展的瓶颈。

「为实现各院区管理一盘棋，主院区领导班子中的有些成员，要兼任分院区的执行院长，既要履行本身的岗位职责，又要分管分院区的全面工作。」周崇臣说，而且要求他们每周至少有1天在分院区工作。

为了能对多院区及时发现问题，迅速解决问题，河南省儿童医院多年前就设立了「督导制度」，即行政职能部门的领导每天都要对所有院区进行督导，发现问题，并在院晨会上汇报。

「在会上，这个问题是谁负责的谁领走，及时快速地去解决。」周崇臣说，问题解决之后还会组织回头看，检查落实情况。

第二大难关，是成本管控难度加大。

新院区建成之后，需要大量的资源支持，尤其是人力资源支持，成本相当高，给分院区发展带来不少挑战。

为保证医疗服务质量，医务人员的成本肯定不能节省。遵循精简、高效的原则，搭建扁平化行政管理框架、有效控制运行成本，就非常必要。

据周崇臣介绍，为了控制运行成本，河南省儿童医院在分院区采用大部制管理，只设立综合部、医务部、保障部，每个部门配备管理人员2-3人，一部多能、一岗多责。

「不到10个人，就把分院区日常的运营管理解决了，这极大节省了人力成本，减轻了院区的运营负担。」周崇臣说，如果不实行大部制，按照主院区的职能部门进行设置，管理团队至少需要几十人。

第三大难关，是如何保障各院区医疗服务的同质化。

「前面两个问题涉及医院的管理与运营，医疗同质化则直接关系着一院多区发展的目标与成效，是重点中的重点。」罗力说。

保证医疗质量的前提，首先是清晰的分院区定位。

「你首先得先确认，分院区辐射范围内有足以支撑常规运营的人口，要有基本数量的病人，然后再用优势专科把更大范围内的病人吸引过来，如此才能真正做到分院区可持续运营和不断发展壮大。」罗力这么认为。

在清晰定位的基础上，则需要有一支高质量的医护队伍。

「为了保证服务质量，新院区建成后，根据医院院区的实际情况，将学科（专业）进行优化调整，可将某院区的整个学科全部搬迁移动。」据周崇臣介绍，为了支援分院区发展，他直接把其他院区的一个病区迁到了新院区。

「直接派遣主院区优秀医务人员到分院区，是保证分院医疗质量最直接的做法，前提是主院区有足够的人才，不至于顾此失彼。」罗力说，这就要求医院必须提前做好相关人才的储备。

但亦有业内专家指出，硬币的另一面是，主院区、分院区是否可以转换，也值得探索——当分院区平稳运行，以至于综合服务能力可替代原主院区时，是否能考虑将分院区调整为主院区？

医务人员整建制到位后，医技、行政、后勤等各项保障通过转运中心、后勤保障中心、远程医疗，实现同质化。

关于一院多区，目前国内并没有统一的模式，各医院的管理者们多是「摸着石头过河」，各家解决上述问题的方案，多少都有些差别。

「希望国家能遴选推出一批一院多区发展案例，挖掘、总结他们的成功举措，加大经验推广和交流。」周崇臣在提案中写道。

他认为，更重要的是，国家应加快出台一院多区管理的指导性文件，进一步对一院多区的管理体制、运行机制、机构设置、执业管理等作出引导和规范，「有规可依、有章可循，才能让一院多区真正实现高质量发展」。