30年前，住院患者的生活护理，包括陪护工作，都是护士在做？

这或许在你的意料之外，毕竟，一直以来的「护士荒」、家人照护的减少，让一个不穿制服的群体，在病房里越来越常见——护工。

然而，服务收费高、不能由医保报销、质量参差不齐......护工问题逐渐成为民生「痛点」。

早在2010年，原卫生部曾印发通知提出：让中国人住院「不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者」。

可是这一美好愿景，并未大规模实现。

原因之一，就是遭到护士群体普遍反对。按照如上标准，护士工作量得翻倍，而工资没有变化。

于是，通知成了一纸空文。陪护的工作，仍然落在家属或护工身上。

病房理应「无陪护」、「少陪护」。然而，长期以来中国存在严重的护理人力短缺，且难以在短期内扭转。深圳一家三甲医院护理部主任孟欣认为：

「我国的医务人员人力是相对廉价的。尤其是护理，几乎成了医院纯粹的成本支出。」

因此，如果像发达国家那样，将护理辅助人员纳入医院正式员工，道路还很漫长。

疫情暴发一年多以来，因陪护产生的矛盾愈发突出，推广「无陪护病房」的呼声渐长。

大规模推行「无陪护」，是时候了吗？

一个被患者抱怨的住院难题

该被关注了

不到一年里，年近古稀的北京市民安德，先后四次住院。

因为疫情，医院停止了家属探视和陪护，这让安德觉得，医院安静了，「病房不乱了」。

安德感到庆幸，自己是在疫情期间住院。他实在难以想象，当自己刚做完手术，身上各种插管、毫无隐私的时候，满屋的造访者、陪护者进进出出，这会多么让他感到没有自尊，「病人的隐私、休息，得不到保障」。

然而另一项体验让安德感受复杂——护工陪护。他发现，医院的护理工作人为地被割裂开来——护工属于第三方公司，负责生活护理；护士属于医院，负责医疗护理。

按照医院一级护理要求，得给患者每两小时翻一次身。可是护工公司给安德分配的护工，身材非常瘦小，每次给他翻身，都要折腾好长时间。

他想更换一个人来护理自己，护工公司不允许，「是随机分配的，患者没有选择权」。

江晨的父亲在成都的一家医院住院期间，请护工一天费用是200元，一个月陪护费用6000元，全部得自费。

即使这么高的价格，服务质量也往往得不到保障，「（护工公司会安排）一位护工（同时）照顾几个人，经常不晓得人在哪儿。」

据江晨了解，护工在陪护工作中，存在很多问题、纰漏，「病患坠床、摔倒、磕碰，是常有的事，但患者大都得自己承担后果」。

「医院的成本降低了，但是病人的成本增加了。」在安德看来，护工的出现，是医院为了减轻劳动力成本，把生活护理外包。

深圳市卫健委医政处调研员韩春艳告诉健康界，目前在我国绝大多数医院，患者主要以亲属陪护、自请陪护等方式，解决住院期间的生活照顾等问题。

「什么时候能够把陪护纳入医院管理，使其更加专业化、系统化。同时，把陪护费用规范化，并纳入医保，那是我们作为患者家属的最大期盼。」江晨说。

11年前的无陪护政策

几乎成了「一纸空文」

几年前，深圳市在医疗系统开展过打击「黑陪」、「私陪」的专项行动。

所谓「黑陪」、「私陪」，是指不正规的陪护服务提供组织。之所以乱象难以铲除，是因为正规陪护人员价格贵，患者家属找私陪，能便宜些。

家属和中介私下交易，不仅扰乱了医疗秩序，还存在很多医疗安全风险点。孟欣介绍，「一旦出现护理不良事件，很难界定发生原因、责任归属」。

「目前各地医院不同程度地出现陪护、探视人员过多，陪护人员素质参差不齐等情况。这导致医院普遍存在管理困难、医院内交叉感染隐患大等问题。」韩春艳表示。

「其实现在，我们又回到了最原始的命题，就是患者安全的问题。」孟欣说，医院的发展如果没有安全这个1，后面再多0，也没有什么意义。

对于这一医患双方的共同痛点，「无陪护病房」也许是理想的解决方案。

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医院走廊 来自：图虫创意

「无陪护病房」，主要是指患者无需家属或自请护工陪护，陪护问题将由病区来解决，且陪护质量纳入医院管理范畴。如此，患者家属不仅省心，而且省钱。

「如果政府想做民生福祉项目，‘无陪护病房’其实是最好的体现。」深圳市人民医院护理部主任吴惠平告诉健康界。

早在2010年，原卫生部曾印发一纸通知，提出让中国人住院「不依赖患者家属，或家属自聘护工护理患者」。《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》中提出，每名患者都要有相对固定的责任护士全程全面负责，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

可是这一美好愿景，并未大规模实现，原因之一，就是遭到护士群体普遍反对。

据多家媒体报道，按照如上标准，护士工作量得翻倍，而工资没有变化。

当时，原卫生部1978年制订的综合医院床护比配置标准30余年未变，而国民健康需求不断增长。中国护士数量的增长，追赶不上医院床位数量和患者数量的増长。该标准的施行，将使得问题雪上加霜。

而在患者端，家属应亲自照料患病家庭成员的传统观念，「尤其是照顾长辈」，也掣肘着「无陪护」的推进。

这让政策成了「一纸空文」，陪护的重任，仍然落在家属或护工身上。

病房理应「无陪护」、「少陪护」。约翰霍普金斯大学护理学院博士候选人李全磊告诉健康界，护理人力短缺，难以在短期内扭转。

因此，在繁重的护理工作外，护士难以全方位监督和指导护工工作，使得「无陪护病房」难以大规模开展。

难以缓解的「护士荒」

与野蛮生长的护工市场

「回顾中国护理发展史，最初并没有护工这一说。」孟欣说，30年前，在她刚入行时，患者的基础护理，包括陪护工作，也是护士在做。

后来，随着治疗的手段和方法不断增加，患者的需求越来越多，护理学的外延不断扩增，技术含量不断增强。无形当中，护理的工作量越来越大。

尽管护理人员数量也在逐年增长，但是，「供」远远匹配不了「需」，渐渐催生了护理工作的补充性人员——护工。

孟欣介绍，目前美国床护比的比例是1：1.6，法国床护比是1：1.2。而在中国大陆，原卫生部1978年制订的「床护比配置1：0.4」标准，很多医院也是最近几年才达标。

每千人口护士数差距也很大。根据2018年世界经济合作组织统计数据，瑞士每千人口注册护士的数量是17.19人，美国为9.8人，中国的近邻日本是11.76人，韩国是7.24人。

相比之下，到2020年底，中国每千人口护士数才达到3.35人。

如此护士配比，满足不了中国住院患者的照顾需求，因此，患者的生活照顾逐渐从医院护理中被剥离出来，改由患者家属，以及护工来承担。

随着「423」家庭模式，即「四个老人、一对夫妻和三个孩子」的到来，「一人住院，全家受累」。家庭照护力量的不足，使得护工市场不断壮大，价格水涨船高。

事实上，中国的护工行业，和国外的护士助理相近，但又有实质上的差别。

在国外，护士助理是医院的正式员工，是护理分级体系的一员，由医院进行统一招聘、专业培训和管理。

而在中国，护工多由与医院合作的第三方公司提供。

然而如果像国外那样，中国要将护理辅助人员纳入医院，道路还很漫长，孟欣表示，「我们的护理人员很难提高到如此高的比例，医保也不会有那么大的费用支出」。

「目前，我国的医务人员人力是相对廉价的。技术性价格的测算，远远匹配不了成本。尤其是护理，收费项目少，几乎成了医院纯粹的成本支出。」孟欣说，这也不难理解，为什么疫情期间一些经营困难的医院，甚至要裁减护理人员。

「压榨」「裁减」护士，体现了一直以来「重医轻护」的无奈现实。李全磊表示，这一现象不只出现在中国，只是中国情况较为明显。

满腔抱负的护理管理者

与畏难的护士

尽管无陪护病房尚未大规模推行，但国内一直不乏探路者。深圳市人民医院胸外科护士长文艺就是其中一位。

2018年起，文艺在自己所管理的病区，自发开展无陪护病房工作。之所以如此，是她发现，「护士们本该给到患者的时间，很多都给了患者家属」。

「患者家属只能做到‘陪’，却做不到‘护’，甚至会阻碍患者的康复进程。」文艺说。

以胸外科为例，她介绍，护理人员为患者做肺康复的时候，需要让患者下床活动，给患者拍背，帮助他们排痰。有时候家属就会在旁阻挠：「他昨天刚做完手术，今天必须要躺着休息的，你们这样弄，伤口会不会裂开，管子会不会弄出来？」「你怎么在打他，他会痛的，你知道吗？」

护士们会跟家属讲，「我们这么拍，是帮助他排痰，把痰液震松，才便于咳出来。如果不进行排痰，对他的康复是不利的」。

第二天，陪护的家属换了人，又会问：「你们为什么打他？你们为什么不让他睡觉？你们怎么把他搞痛了？」护士又得解释。

最后护士们发觉，每天口干舌燥，都在对同样的问题，重复解释。

于是，文艺考虑，如何能在治疗的时间段，不要有相应的家属打扰，还患者安心养病的场所，让护士能把更多的时间给患者。

孟欣的无陪护病房探索，始于2020年她来到深圳参与一家新医院的筹建。开院之初，她就提出：「病区要能提供无陪护。」

郑州六院院感事件之后，让她坚定决心：「我们作为一家新建的医院，也要在‘危机之中育新机’。」

然而，满腔抱负的她，却被现实泼了一盆冷水。

在无陪护病房工作上，孟欣是医院层面的执行者，然而到具体的落实层面，得各病区的护士长执行。

她发出指令之后，让各病区的护士长们开展调研，「他们给我的汇报当中，困难比方法多，他们的畏难情绪，比我之前的想象更大。」

孟欣总结，护理人力不足是一直存在的问题，无陪护病房的实施，必然会增加护理人员的工作量，也意味着她们要承担的责任更重。

护士对自己职责的认知，也是一个问题。开展「无陪护病房」后，护士们将要承担更多生活护理的工作。随着高学历的护理人员比例越来越大，高学历护士已经很难接受给患者拍背、喂饭、翻身这样的工作内容。

对医院方而言，「无陪护病房」的开展，涉及护理人员配备、经培训合格的医疗护理员配备、护士与医疗护理员职责范畴区分、医疗护理员服务的质量管控、护理服务价格等问题。

对于患者方，孟欣认为，不外乎医院能够为患者提供什么样质量的陪护，才能让他们放心把家人的全程陪护交给医院。其次，是收费标准，不至于超出患者的承受能力。

医疗护理员一职兴起

或将助力护士分层使用

相较于《标准》出台时的2010年，如今，开展「无陪护」模式的条件发生了很大的变化——医疗护理员一职兴起。

针对护理从业人员不足、护工服务市场不规范的问题，医疗护理员、养老护理员的培训已被提上日程。

与此同时，国家还出台了相应的培训和考核机制，规范行业。2019年，国家卫健委会同相关部门，组织制定了《关于加强医疗护理员培训和规范管理的通知》和相关细则。

这使得「医疗护理员」首次有了国家层面的标准设立，开始走向职业化和规范化。

「医疗护理员」的出现，间接体现了护士分层的意义。李全磊介绍，在美国，基础护理是交给层级、学历、培训较低的助理护士群体完成，由他们来执行大量非侵入性照护工作，如翻身、喂饭、测量生命体征。

真正的护士，是从RN（注册护士）开始，负责执行更专业的护理操作、进行完整的护理程序，并与其他专业人员进行多学科合作。

而在中国，很长时间以来，执行以上所有操作的人都叫「护士」，很少实现分层使用。「若让本科以上学历的护士去执行患者翻身、擦背、喂饭、剪指甲等工作，必然会造成人力浪费，护理行业人才吸引力弱的状况，将继续恶化。」李全磊说

中国新兴的医疗护理员，相当于美国的助理护士。李全磊说，他们的工作技术性、专业性含量相对较低。

「而在这个群体的另一端，是国内逐渐发展的专科护士、高级实践护士、开业护士等高级实践护士角色。」李全磊说，他们具有本科甚至研究生学历、丰富的临床经验、坚实的科研素养，是应对医疗系统人力短缺、弥合科研成果与临床实践鸿沟、改善患者照护结局的重要力量。

不同层级护理人才的壮大、规范、合理使用，才能让护理专业及其从业人员的地位提升，继而真正实现良性循环。

争取医保和财政支持

试点地区正在「解题」

从政府层面推行无陪护病房建设，深圳是「先行者」。

2020年3月，深圳卫健委印发通知，积极探索公立医院提供无陪护专业服务模式，减轻患者及家属的身心压力、经济负担。伴随通知下发，深圳市人民医院等5家高水平医院开启无陪护病房建设工作。

深圳市卫健委医政处调研员韩春艳告诉健康界，深圳所推出的无陪护服务模式，是以取消患者自带陪护为前提，住院患者的生活照料由培训合格的医疗护理员全程、全方位承担，护士与医疗护理员密切合作。

这也就意味着，深圳语境里的「无陪护」，在取消护工陪护、家属陪护之后，将由比护工更为专业，具备一定资质的医疗护理员承担。

「并非将生活护理的工作，全部加给护士。」韩春艳解释道。

韩春艳介绍，深圳卫健委依托「南粤家政」医疗护理服务培训项目，于2018、2019年共培训2批医疗护理员师资。此外，指导相关行业学会制定《医疗护理员评价规范》，该规范已纳入2021年第一批深圳市地方标准计划项目。

在上述工作的基础之上，孟欣认为，「根据我的经验，现在深圳的医院，找到相对稳定、保证质量的第三方陪护公司进行合作，已经不是一件难事。」

「想的话都是问题，做的话才有答案。」孟欣说。然而，她同时表示，深圳的改进，虽然让「无陪护病房」实施方案更有可行性，但是并非不存在问题。「毕竟还是需要和第三方公司合作，和医院自己人相比，第三方人员的稳定性、管理难度还是不一样的。」

她认为，最终无陪护病房的走向，还是需要更加专业的人，进行更加科学、合理的管理，「而不是一直靠医院去寻求和第三方公司的合作」。

孟欣建议，参照长护险，政府为无陪护的医保支付松绑。「如果医院申请了无陪护医院，或者无陪护病房，医保能够支付一定比例的费用，患者就更容易接受。」同时她希望，主管部门能够对无陪护质量进行监管。

深圳市高水平医院无陪护病房建设工作已初见成效。「近3个月，平均住院患者自带/自雇陪护率为65.5%，较此项工作开展之前，下降幅度超过20%。」韩春艳介绍。

针对无陪护病房试点中的相关收费项目缺乏，以及保障机制不足等问题。韩春艳表示，下一步，深圳卫健委将与医保部门、财政部门协商，争取医保政策或财政支持，建立长效运行机制。

随着无陪护病房试点工作的推进，患者住院的「陪护之痛」有望得以缓解。

（安德、江晨、孟欣为化名）