作者｜申佳 陈丽金

编者按：

在头条和热搜之外，在资本热捧和行业热炒之外，少人关注的小城镇的养老压力，在越来越大。

已进入老龄化社会的中国，对养老的探索，在一二线城市有可圈可点的成功案例，但下沉市场的养老问题更加迫切。

下沉市场，即三线以下城市、县镇与农村地区的市场，这个市场的基本特征是：范围大而分散，且服务成本更高。

由于大中城市对年轻人口的虹吸作用，中国的小城镇，尤其是经济欠发达的地区，独居和空巢老人的比重，以及农村的实际居住人口老龄化程度更大。

无论是药品还是医疗，对下沉市场资源的注入已是共识，那么，三线以下城镇与农村的养老问题，也值得更多关注。

农民工吴剑光是湖南益阳人，他母亲83岁了，患有阿尔茨海默病，中过一次风，已经有好几年不能说话了，大小便失禁，生活不能自理。

吴剑光的父亲在多年前去世，母亲还能自理时，在老家和残疾的哥哥生活在一起。两年前哥哥过世后，家里的其他兄弟姐妹不愿照顾老人。吴剑光常年在外打工，作为儿子的他，不方便帮母亲清理失禁后的身体，只能将她送进衡福海养老院。

小城镇养老不是件容易的事。吴剑光一家是农村户口，每个月的养老金只有1百多块，母亲养老的费用，基本上只能指望子女。住进衡福海养老院，要先交2万元的床位费和5千元的医疗保证金，之后每月还要交2千8百元的养老费。

吴剑光是货车司机，一个月收入七八千元，夫妻俩的收入加起来1万元出头，有一个正在上大学的儿子，光是孩子的学费、生活费，以及母亲的养老费，就占到他收入的一半以上。

养老院曾承诺，床位费会在住满两年后退回，但2020年益阳市多家养老院先后暴雷，衡福海是其中一家。

当农民遇上养老院暴雷

据媒体报道，2020年夏天，益阳多家养老院暴雷，至少有6千名老人陷入了困境：预定养老院床位服务的钱，要不回来了。

吴剑光缴纳的床位费，至今没能退回，维权无果。幸运的是，养老院还在继续运营，母亲不至于没地方可去。

吴剑光对健康界说，总体来说，养老院的服务还算满意，他对母亲的养老生活要求不高，只希望有人能照顾母亲的衣食起居，帮她清理大小便卫生，维持一个老人“仅有的尊严”就足够了。

他母亲无法像其他人那样，通过语言来表达自己的需求，因此很容易被忽视，“渴了就用手指一下，排泄了，要等护工来检查时才能发现，很多时候（大小便）不能及时清理。”

吴剑光能体谅护工的不易。吴剑光和妻子从外地返乡后，为了安心，吴剑光让妻子在养老院做护工。养老院现有1百多位老人，护工人手不够，平均一个护工要照顾7、8位老人。

他妻子白天要打扫病房、做饭、给不能自理的老人洗澡、擦身、喂饭，等晚饭后，把所有事情做完了，可以睡一会儿，后半夜每隔几个小时要起身查房，扶老人上厕所。

做护工没有上下班之分，需要24小时待命。他妻子已经两个月没有休息了，每个月工资4千多，吃住在养老院。

被遗忘的老人

相比于市级养老院，乡镇养老院更像家庭式作坊，规模小，依靠三两个亲戚朋友合伙开设，环境、条件、护理等各方面，都比不上城市养老院。

2015年，周华（化名）与亲戚朋友投资20多万，在重庆垫江县高安镇开办了一家养老院。一开始只有7、8名老人，只请了一个护工和一个做饭工，周华和妻子也帮忙照顾老人。

如今，养老院已增设到5家，但每一家的规模都不大，在院老人20多人，年龄都在70岁以上，最大的是90多岁。

这些老人大多是空巢老人，老伴已经不在了，独自一人到养老院，有的是机能衰退，干不了农活；有的是因为子女在外地，不放心他们一个人在家；还有五六位是中风、脑梗、瘫痪，子女照顾不过来的；有的是子女拒绝赡养，靠低保金过活，被镇政府送进来的。

老人们像是一群被遗忘的群体，他们常年待在养老院，子女忙着在外打工，把父母送来养老院后，就不怎么管了。养老院承担了老人的基本照料和小病治疗，

当碰上老人生大病的时候，养老院才会通知家人来带老人上医院。如果没有发生事故，家属不会专门过来看望，只有在节假日回乡的时候，顺道来看一下父母，有的甚至一年都见不上一回。

孤独的老人

照料这20多位老人的任务，落在了3名护工身上，其中2名护工的年龄已经超过60岁了，另外一位护工40多岁。低龄老人照顾高龄老人，是小城养老院迈不过去的坎，养老院的微薄利润，请不起年轻的护工。

护工可以在年龄上放宽要求，但必须要有照顾老人的经验，身体要健康，力气大、能抬得动老人，还需要脾气好，有耐心，不嫌脏、不嫌累。这种钱少、活累的工作，一般只有60岁以上的老人愿意干，养老院还经常面临招不到人的困境，人手不足时，周华和妻子也承担起护工的工作。

当时投资养老院时，周华认为这会是个朝阳产业，实际上，在小地方开养老院，很难挣钱。周华给健康界算了一笔账，养老院对每位老人每月收费普遍在1千多元，最高的收2千元，每月总收入在2万5千元左右。每月的支出有一万六七千元，其中护工的工资是大头，年轻护工的工资要3500元，60多岁护工的工资是2500元，每个月请护工要7500元，老人们的伙食费要9000元，房租水电费要2千多元，除去所有开支，养老院一个月的利润在5000元左右。

5家养老院合计一个月利润两万多元，几个合伙人平摊下来，一个月几千块钱，单靠这点钱也维持不了生计，在空闲时间，周华还要靠种地和放羊补贴家用。

正规养老院享受国家政策，每年每张床位补贴1万块钱，但前提是房子必须要有产权证，要按照国家的标准来修建，每间房间都要配备洗手间，人均住房面积、绿化面积、消防设施都有相应的标准，这需要投入大量资金。

“我们这里也有投资几千万、六七百万的，但开了六七年，到现在都还没回本，人们都不敢做那么大了。”周华说。

开养老院是个高风险的投资，在院老人都是一些年纪大、易受伤的老人，一不小心受伤了，养老院要担责。2020年，在周华合伙经营的一家养老院里，一位老人从轮椅上摔下来，摔断腿了，在医院住了两个月。政策规定，如果老人在养老院受伤的，不能享受医保优惠，养老院需要全额支付医药费和护理费，总共5万块钱，这是养老院10个月的利润。

2021年1月，有一位老人从床上摔下来，护工把他扶起来后，以为他没什么事，就没在意，没有及时通知他的家人。等第二天发现老人异常才送院，老人被诊断为脑梗，医生说送医太迟耽误治疗，养老院又赔偿了一万六千元。开办养老院6年以来，周华和合作人一共赔偿了十多万元。

由于没有合规资质，周华的养老院属于非法经营，随时有被关停的风险。之前政府部门的人员经常上门检查，2020年疫情期间，政府要求取缔所有违法经营的养老院。

但老人们都不愿意走，疫情期间老人的家属在外地回不来，这些老人没地方去，只能待在养老院。政府也只能睁一只眼、闭一只眼。

重庆市老年人口数量大，这几年来镇上也没有开设大型养老院，能拿到合法手续的养老院不多，这些小型的养老院帮助政府解决农村的养老难题，但又不符合规范。

于是，养老院就在法规的夹缝中继续经营。周华尽量在消防安全上符合要求，避免出现安全事故。同时，要给护工做安全培训，交代护工给老人翻身时要小心，老人摔倒受伤，一定要及时通知家属。

如果当地的养老配套完善和成熟，就不会有非正规养老院的空间。在河南省许昌市经营4家养老院的林烧对健康界说，“市场是跟着需求走的，因为缺乏正规养老院，又是刚需，所以不正规的养老院就出现了。”

太仓经验

同是小城镇，经济发达地区的情况就好多了。县级市太仓属于江苏省，却离上海很近，仅仅只有60公里。

太仓建立起的居家养老、社区养老、机构养老、文化养老“四位一体”，“城乡一体全覆盖、均等优质高标准”的公共养老服务体系，得到了民政部的肯定，经验向全国推广。

太仓籍的孙陈，本科毕业于中国青年政治学院社会工作专业，从事养老已经12年。

“我当时的师兄，现在的老公。有一天晚上，莫名从香港给我打了一通长途电话，说想做养老，然后巴拉巴拉讲了三个多小时。”

“结果我当时头脑一热，说：行！咱们一起干吧！”孙陈就此进入养老行业，直到成为太仓市德颐善社会工作发展中心负责人。

2015年，在养老行业有一定经验和积累的孙陈和丈夫一起回乡，回到太仓，一个人口不足百万的县城。

2015年，《江苏省关于加快养老服务产业发展的若干意见》《苏州市居家养老服务条例》相继出台，良好的政策环境，让行业迅速升温，又避免了过于激烈的竞争。

太仓毗邻上海，老龄化程度高，是全国政社互动的试点地区，对于专业社工切入养老服务，提供了绝佳的土壤。

以上是孙陈认为自己在太仓做养老产业的天时地利。太仓遍及城乡的日间照料中心，就离不开大力度的政策支持。

她从2008年参与北京首批社区居家服务试点开始，累积了较为丰富的行业资源。作为土生土长的太仓人，她对本地的风土人情、服务需求与供给情况非常熟悉，具备了良好的本土化服务基础。

孙陈在本地承接的第一个项目，就是乡镇的一家日间照料中心，位于一个农转非社区。当地人对于日间照料中心的纯朴概念，大多等同于麻将室。

团队和老人们开茶话会进行沟通，但老人们淡定地吃完茶点，转身又开始了轰轰烈烈的麻将，抽烟、打牌两不误，间歇还不忘评论两句：这几个大学生啊，就是书呆子。

孙陈团队就自己干起来，美化日照中心的环境。他们还帮老人申请QQ，教会了老人如何看视频、浏览新闻、QQ视频聊天等。

在中心的二楼，有一个露天阳台，孙陈带着他们做园艺治疗，但不种花、不种草，而是种大蒜、葱、小番茄、黄瓜、青椒，种一切可以吃的东西，让老人既能够种，还能够把东西带回家。

这样通过一点点带有乡土气息和专业元素的活动，让孙陈团队积累了五六十个忠实粉丝，并随后又一口气承接了六七个日间照料中心。

太仓日间营运模式主要有两种，分别是村、社区管理和引进社会组织管理，也有民办公助的模式。“在中心建设时，民政部门给予一定的补贴，在今后的日常运营过程中，我们还将给予运营补贴。”太仓市民政局老龄科负责人介绍，这种民办公助模式，能够吸引更多的社会力量加入到为老服务队伍中。

孙陈坦言，在县城很难招到985、211这样的一流高校毕业生从事养老服务，很多管理人员基本上都是本乡本镇人，他们当中有宝妈，有个体工商户，有从各行各业转型过来的，“他们存在非常强的异质性，专业背景、学历背景，工作经验等都存在非常大的差异性。”

留住这些养老从业人员，更多得靠职业认同感。“太仓当地富裕，我们很多的养老护理员来干这份工作，用钱还真不一定能够完全激励了他。所以在这个过程当中，最重要的是要让他感受到它的价值所在。”孙陈说。

“我们还会给他们传递概念，就是当下服务者即是未来需求方，你们现在这样服务，未来你们也会享受到同等甚至更高水平的服务。”

孙陈所在的团队从起初的50多人迅速成长，目前已经拓展到了500多人的护理员团队，100多人的社工团队。这样的一支队伍，加上社工的专业化，能够迅速抓住太仓居家养老分标段的契机，成功中标太仓全市一半的居家养老服务项目。

孙陈坦言，“社区养老服务利润，薄的比刀片还要薄，六百个人拿什么养他们？拿什么带着他们一路往前走，同时让他们的收入不断能够跟上CPI上涨。”在居家上门和日间照料服务的第一曲线服务相对来说比较平稳的状态下，孙陈团队决心开发第二曲线：长期护理保险，成为他们锁定的目标。

因为居家上门服务已经累积了优秀的服务团队；日间照料中心形成信息交汇、拓客、导流的平台。“2019年，我们成为太仓首批长期护理保险试点单位，接着大概用了半年多的时间，在没有招聘一个额外的销售和市场团队的基础上，迅速拿下了太仓三分之一的长期护理保险市场。”孙陈说。

“我们阿姨最爱干的事情是什么？八卦。谁瘫痪在床上了？谁家刚刚跌倒住院了，她们都特别清楚。”孙陈说，团队做到全员销售，挖掘出需要长期护理服务的服务对象。

在开发第二曲线长期护理服务的过程中，孙陈惊奇地发现，这些阿姨的销售带货能力，真的不亚于网红主播。

许昌「养二代」

生于1997年的林烧，是“养二代”，家人经营着养老院，他在大学还没毕业时，就决定进入养老行业。

许昌虽然经济比不上太仓，但是也是国家第二批中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点地区。2017年，河南省仅郑州和许昌获批。

读大三的时候，林烧为了进入养老行业，开始考证，“从大二到现在我考了七个证，包括心理、消防、护理、评估、健康...这还不算各种行业协会的培训证。”

毕业之后，林烧独立完成了自家参与的公建民营养老机构的整体建设。他自己承认，一般年轻人很难有他这样的机会，养老行业更普遍的，是年轻人的大量流失。

无论是在当地，还是在网络上，林烧想找一些同龄人交流养老行业心得的时候，真的太难找了，他说，年轻人做养老行业有两个特点：“两高两低”。

养老行业拥有较高的弃业率，转专业、毕业就转行的超过93%。

养老行业特有着全行业最高的就业率，剩下的学生就业率高达95%，很多没有毕业就被聘用。

“两低只能用问号来表示了，2020年20省高职院校只收了1000名养老专业学生，个别学校只收了个位数学生。最后一个问号，在选择养老专业学生中，除了转专业、弃业，最后剩下的年轻养老人还有多少？”林烧发问。

“而且小城镇养老行业有个最大痛点，就是年轻人没有上升通道。”林烧说，年轻人毕业进入养老机构，总是从护理干起，但不可能让你干到护理部主任，往往会从外面招有资历和经验的人。而管理层也都是外来空降的，“其实年轻人不怕苦也不怕累，但年轻人需要看得到未来。”

目前林烧管理着家人开的四家养老院。每家养老院都有专门负责日常事务的院长和管理层，他并不需要所有事都亲力亲为。

对许昌当地的养老机构运营环境，他比较乐观，“许昌当地自理收费只能到2000，毕竟四线城市，房价才7000元/平米。但是因为物业、人力的成本也比一二线城市低很多，所以整体利润率其实差不多。”

林烧本科学的播音，他在视频网站上做了一个养老的视频自媒体。“当我做养老的过程中，发现很多人对养老不是很有好感。对养老有各种各样的偏见以及误解。”林烧说，这促使他重操旧业做自媒体，以改变网友的印象，让社会对养老有新的认知。

现在林烧一边做着养老，一边做着养老相关的视频自媒体。他说，他们的底层逻辑是生活记录、陪伴、治愈、亲和力、真实反映，“而不是为自己的机构做广告”。

林烧做养老自媒体的初衷，不光是改变大家对养老行业的看法，还希望能希望更多年轻人加入养老行业。

谈到未来，林烧想得最多是继续学习。“要真正做好养老这件事，还是要到老龄化最严重的发达国家去学习：我打算去日本深造，目前在进行语言上的准备，为了疫情后去日本学习。”

而吴剑光最关心的，是暴雷的5万元床位费能不能拿回来。

周华则整天提心吊胆，生怕哪天养老院就要关闭了，也担心老人们会发生意外。

（文中周华为化名）