近日，PhIRDA联合RDPAC重磅发布《多层次医疗保障体系助力人民健康和产业高质量发展》报告，该报告是《构建中国医药创新生态系统》系列报告的第三篇，旨在从我国医疗保障体系和创新药支付体系的现状和挑战出发，借鉴德国、美国、法国、澳大利亚等多个国家多层次医疗保障体系的建设和发展的成熟经验，以完善中国多层次医疗保障体系建设。

本报告通过研究回答了以下三个问题：第一，从需求层次上，商业健康险（包括补充医疗险）应保障哪些需求？第二，从人群层次上，商业健康险应保障哪些人群？第三，政府应如何参与多层次医疗保障建设？

01 中国商业健康险现状

截止到2020年，我国基本医保体系覆盖13.61亿人，几乎实现了全民覆盖，并且由单一住院统筹向门诊、住院综合统筹发展，建立了重特大疾病保障和救助制度，用药范围得到进一步扩大。

但相比发达国家，我国人均基本医保支出较低，仅相当于欧洲发达国家的约1/10- 1/15。即使到 2025 年，若医保支出达到约 4万亿水平，中国的人均医保支出仍然明显低于发达国家。

另一方面，从2017年以来逐步建立的医保目录动态调整虽然卓有成效，提升了创新药的可及性，但总体来看，我国药品费用中创新药占比并不高。数据显示，2018年我国专利原研药的费用比例仅占9%，而欧美国家这一比例已经达到了40%以上，土耳其、俄罗斯、墨西哥、巴西、印度尼西亚、南非等人均 GDP近似或低于中国的国家这一比例也超过了20%。

对于正处于“导入期”和“成长期”初期的创新药行业，也需要合理的价格水平加以保护和激励。然而，近年来医保通过“灵魂砍价”取得了显著地降价效应，同时中国的药品专利维持时间较短，创新药的成长期往往较短，经常过早出现微利甚至亏损现象，药企难以有效弥补前期投入的研发成本。

所以，构建多层次医疗保障体系来满足医疗健康需求势在必行。

报告预计，商业健康险将成为推动“多层次医疗保障体系”的主要增长动力。当前商业健康险市场正呈现出巨大的增长趋势：在过去的5年间，商业健康险保费（包括企业补充医疗保险）收入从2015年的2411亿元，跃升至2019年的7066亿元，年增速高达31%。

同时，政府对推动商业健康险发展也高度重视。2020年初，中国银保监会等13个部门联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中明确提出了到2025年商业健康险保费规模力争超过2万亿元的目标。报告预计，未来商业健康险可提供卫生总费用中18%的来源，成为医疗保障中的主要贡献方。

但报告分析显示，我国商业健康险总体保障水平不高且责任边界不清晰，高风险和带病人群参保困难，受到广泛关注的城市普惠险发展的可持续性也仍待时间检验。在实际参保情况上，仅约40%的个人参保保费（含企业补充医疗险）限于健康人购买，参保人群受限，且产品赔付较低，约为33%，对整个医疗保障体系的贡献有限。

另一方面，商保与医保边界模糊，尤其企业补充险与门诊医保重复，约75%的商业健康医疗险不覆盖医保外的服务或药品，同时缺乏长期医疗险产品。从创新药可及性保障的角度看，创新药物的普及可以降低疾病带来的社会成本，在医保为创新药主要支付方的现状下，发展商业健康险等医保以外的支付渠道，对创新药的持续健康发展至关重要，但当前商保对药品支出的贡献比例较低，且覆盖主要以医保目录内药品为主。

02 各国借鉴经验

商业健康险在全球众多国家扮演者相当重要的作用。从需求层次保障上，根据“欧洲卫生体系与政策观察”对中等和高等收入国家的商业健康险做出的总结，商业健康险主要发挥四类作用：互补型商业健康险、补充型商业健康险-自付补充、补充型商业健康险-医保外补充、替代型商业健康险。

在主要商业健康险市场上具有代表性的国家中，商业健康险的主体覆盖责任有所不同。

以美国为例，美国医疗保障体系以商业健康险为主导，覆盖大约55% 的人口（其中雇主险占比 49%，个人险占比 6%）；其次为政府主导的 Medicare 计划和 Medicaid 计划，分别覆盖约美国 17% 和 18% 人口；另外 2% 人口的保障计划由美国军队所提供；仅剩余约 8% 的人口不持有健康保险计划。

2016年，美国健康保险总支出约 2.4 万亿美元，其中商业健康险支出占比 48%，Medicare 支出占比 28%，Medicaid 占比 24%。由于美国的 Medicare 保险基本为全民覆盖，与中国的社保类似。Medicare分为5种：

纵观美国商业健康险发展历史，企业团险发挥了极为重要的作用。二战之后，由于劳动力出现较大短缺，以及较高的通货膨胀，美国通过“1942 Stablization Act”限制企业为员工支付过高的工资。但是企业为员工购买医疗福利不受限，同时可以免税，这一阶段推动美国健康保险走向以雇主为主的结构。到1955年，美国企业团险覆盖率提升至约70%，二战前约为10%。

到1960年代，老年人、残疾人等弱势群体缺乏保障的问题逐渐引起社会广泛关注，于是通过政府介入建立基于社会保障的 Medicare 和 Medicaid，结合社保筹资加个人筹资的方式解决了这部分人群的参保问题。

带病人群无法参保的问题最终也通过政府参与在2010年得到解决。2010年，美国仍有约 17.8%非老年人口没有医疗保障，2010年奥巴马政府推动通过了“Affordable Patient Act”法案，这是美国自 1965 年 Medicare 和Medicaid 计划立法后最具突破性的医疗保障法案。

总而言之，欧美国家政策在参与商业健康险的方式上总体体现出”管办分开“的特点。在”管“方面，一般通过立法手段对医疗保障体系做明确规定。以德国为例，18 世纪末议会通过的《疾病社会保险法》是世界最早的医疗保障体系相关法案，规定对全体从事工业性经济活动的工人（农业工人除外）实行强制性疾病社会保险。此后德国在不同发展阶段，相继颁布《职员保险法》、《第一次抑制医疗费用法》、《医院医疗费用控制法》和《医疗保险结构法》等十余部有关法律 。英国、法国、荷兰、美国、以色列、澳大利亚等发达国家也主要以立法方式对医疗保障体系进行详细规定。

欧美国家立法颗粒度较为明晰，对社保和商业健康险的保障人群、范围、鼓励和限制政策等进行一系列的法律规定。以澳大利亚为例，其《2007 私人健康保险法》通过数百条详细的规定，提供和激励措施鼓励人们购买私人商业健康险，同时规定了对私人健康险产品的规划。

在”办“方面，行政部门以监督与执行法律条文为主。对于商业健康险的监管主体分为三个模式：一是由金融管理部门监管，如法国审慎监管和处置局（ACPR）；二是在卫生部门设置专门的商业健康险管理部分，如巴西国家私人健康保险监管局（ANS）；三是由卫生部门下属单位统一管理，如美国联邦医疗保险和医疗救助服务中心（CMS）。

03 多层次保障政策建议

结合国际经验借鉴以及国内专家建议，本报告从四个方面提出了建议：

在完善多层次保障的顶层设计层面。第一通过立法，进一步厘清多层次保障中各层级的关系，首先划清医保的支付范围和支付水平边界，为商保明确发展空间，其次商业健康险本身应覆盖多层次需求，应对各层次需求有明确界定。第二明确商业健康险的政府组织设置。

在促进商业健康险的可持续发展层面，建议国家医保局会同财政部、银保监会积极推动城市普惠险的发展，各地方政府发挥推动当地城市普惠险落地。譬如最近北京推出的城市普惠险。同时，建议将临床价值高但未纳入国家医保目录的创新药作为“基础补充层”。

在完善医保基金的高效使用上，完善医保目录动态调整机制，建立价值导向、科学客观、公开透明的医保目录调整机制。

在促进医保与商保的融合联动上，可以从创新药的支付方面进行探索和突破。如调整医保支付标准运行机制，在保持医保支付标准保密的同时，允许实际市场价格高于医保支付标准，并鼓励将高于支付标准的部分纳入商业健康险保障范围。同时探索风险共担的支付模式。