一家医院多名医生参与骗保被判刑

医务人员配合医院参与骗保，后果会有多严重？近日，安徽泗县百姓医院集体骗保案公开庭审，据《看医界》查询中国庭审公开网一审直播录像得知，从院长到护士，该院共21人获刑。

其中该院法人代表、院长卞光义犯行贿罪、诈骗罪，判处有期徒刑11年，并处罚金100万元。而获刑的21人中，有多名医务人员，被以诈骗罪分别被判处刑期不等的刑罚。

据了解，该院副院长兼外科主任曹西城被判处有期徒刑4年，内科主任惠伟、内科医生张向云、妇产科主任彭翠如、内科医生黄培明、内科医生李兰红、内科医生张家宝、护士长周艳等十几人犯诈骗罪分别被判处有期徒刑3年缓刑5年至拘役6个月缓刑1年的不等刑罚。

据《看医界》了解，泗县百姓医院早期的相关证件办理，也是采取了不正当方式获得。公诉员称，2010年4月至8月期间，安徽泗县人卞光义出资160万，购买了泗县百姓医院经营权，期间通过向时任泗县卫生局局长行贿60万元的非法方式，顺利办理了医疗机构许可证及法人代表的变更手续，并出任该院法人代表兼院长。

公诉书称，被告人惠伟作为泗县百姓医院内科主任，编造用以骗取国家医疗保障资金的虚假住院病历并获取提成，管理内科医生参与骗取国家医疗保障资金，参与骗取国家医疗保障资金总计48万余元。

被告人张向云、彭翠如、黄培明、李兰红、张家宝作为泗县百姓医院医生，编造用以骗取国家医疗保障资金的虚假住院病历等并获取提成，分别骗取国家医疗保障资金23万至3万余元不等。

公安机关核查了该院2012年初至2018年6年间的1702名住院人员，确认934人次住院存在骗保。而泗县百姓医院通过编造病历、虚构住院费等虚假报销手段骗取国家医保资金的总金额高达210万余元。

据泗县卫健委消息，案发后泗县百姓医院处于关停状态。

追究刑责！医保监管非儿戏

实际上，今年以来，已经发生多起医务人员因参与骗保而受到处罚的案例，其中不乏被追究刑责的医生。

2月24日，国家医保局通报了2021年第一期欺诈骗保典型案例，其中辽宁省锦州市锦京医院医生徐某某，犯诈骗罪，判处有期徒刑7年3个月，并处罚金人民币30万元。

而2020年底轰动一时的“太和骗保”事件，其初步处理结果也于2021年2月初在安徽阜阳市医保局官网公布。涉事的太和县第五人民医院(北区)、太和东方医院、太和和美医院、太和普济中医院共16名责任医师被移交公安机关处理，还全部被扣除医保医师积分12分，并取消医保医师协议。

最近，河北省医保局监控稽核中心发布的一则《关于赵某等3名医师过量开药问题的通报》，也引起了医保对于医务人员诊疗行为监管的关注。

据了解，3名被通报的医师虽未被追究刑责，不过，根据该省医保医师管理办法，两名医生被暂停省医保处方权3个月，年度考核扣10分，并全额追回违规费用。另外一名医生年度考核扣5分，并全额追回违规费用。同时责令涉事机构认真整改问题，完善内部制度。

医疗服务成医保监管重点

实际上，早在2011年2月，国务院办公厅印发的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》中就指出，要加强医疗保险对医疗服务的监管。

2014年，人社部公布《进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，提出积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。探索通过医疗机构将协议管理要求细化落实到医务人员的有效途径。鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制。

而2016年10月，医改明星省份福建省医保办发文，打击骗取医保以及侵害患者权益的行为，其中关于对医院和医生的监管力度非常大，对于违反医学规范开“大处方”、“大检查”、“大化验”等多种行为的医生将被列入“黑名单”，取消医保服务资格。

在监管细则上，2019年，国家医疗保障局发布的《关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》加快推进了统一的医保信息业务编码标准，形成全国“通用语言”。

据《看医界》专栏作者、陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才介绍，这一通知将医师的医疗服务行为纳入医保的大数据监控之中，谁提供了不规范的医疗服务行为而且引起了监管者的“注意”，就会被“盯上”而进行专门核查，一旦锁定违规事实就将被依法取消医保医师资格，若有违法犯罪，还将受到法律制裁。

徐毓才建议，作为一名医生，在医保严管时代一定要遵规守法，既要合理诊疗，还要多多学习医保政策，严守医保规矩，因为在乱刀飞舞中，一不小心就可能被中伤。