研究方法的不同，使得中药的疗效问题在当今科研系统内，一直受到怀疑。其如果有效，往往会招致众多西药研究者的质疑和猜测，但倘若其无效、甚至有毒，有时惹来的就不单单是质疑之声了，甚至会“株连九族”，牵扯到整个中药体系，如马兜铃酸事件，就是这样典型的代表。

01

关于马兜铃酸质疑之声从未间断

1964年，学者吴寒松对过量服用马兜铃科关木通导致急性肾功能衰竭的病例进行报道。

1990年，含有马兜铃酸成分的中药肾毒性事件时有发生。

1992年，布鲁塞尔有一批中年妇女罹患肾功能减退性肾病，９名病人很快肾衰。

1993年，《柳叶刀》杂志进行相关肾衰竭报道。

1999年，英国药物安全委员会建议应立即禁止使用含有马兜铃酸的植物药。

2000年，美国FDA命令停止进口和销售已知含有和怀疑含有马兜铃酸的原料和成品，多达70余种中药材被列入名单；同年，我国2000年版《中国药典》对关木通品种下进行了使用限定，在注意项下注明“不可多用、久服，肾功能不全及孕妇忌服”。

2001年，国内多个部门和专家2次专题讨论关木通安全性问题；国家中医药管理局也将此列为重点课题予以立项资助进行研究，国家自然科学基金委也陆续投入了434万元资金用于资助19 个与马兜铃酸相关的科研项目；同年，世界卫生组织提出对马兜铃酸药物的药物警报；再同年，美国FDA发布一份消费者报告，要求停止使用包含马兜铃酸的膳食补充剂和其他产品。

2002年，美国FDA再次下令禁止使用一切含有马兜铃酸成分的中草药。

2003年，发生“龙胆泻肝丸事件”；同年，CFDA取消了关木通的药用标准；再同年，很多地区包括中国台湾已经禁止使用该补充剂；再再同年，世界卫生组织下属的国际癌症研究中心将马兜铃酸列为“一类致癌物”。

2004年，国内又取消了广防己和青木香的药用标准，并提出加强含马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲的中药制剂的监督管理；张伯礼院士于同年10月《药物警戒》发表相关文章。

2005年，本版《中国药典》亦开始逐步取消记录中含有马兜铃酸的中草药，此文发表后1周内，国家中医药管理局快速组织中医药界专家讨论马兜铃酸的“毒性”问题，研讨解决方案。

2011年，美国FDA发出警告信，要求消费者停止使用任何含马兜铃酸的植物产品。

2012年，世界卫生组织将其列入1类致癌物质。

2013年，新加坡和中国台湾的学者发现，马兜铃酸会引发泌尿道上皮癌，每百万基因可导致150个突变点。

2017年，国际著名期刊《科学》旗下的《转化医学》子刊发表题为“马兜铃酸及其衍生物与台湾和整个亚洲的肝癌广泛相关”的封面文章。文章称，研究人员通过对全世界共计 1400 多个肝癌样本的测序分析，发现中国样本的马兜铃酸暴露印记明显高于北美和欧洲的样本，进而得出了亚洲肝癌的发生与马兜铃酸暴露存在相关性的结论。

02

马兜铃酸都来源于何种中草药？

马兜铃酸，最早从铁线莲状马兜铃中分离出来，是一种生物碱，也被称为马兜铃总酸、增噬力酸或木通甲素，是一类具有强烈致癌性和肾毒性的硝基菲羧酸。据相关资料，自然界中含有马兜铃酸成分的植物主要为马兜铃科植物，共8属约600余种，我国产4属约70余种。中国人熟知的许多药用植物，如关木通、广防己、青木香、马兜铃、寻骨风、细辛、南木香、管南香等等，均含有马兜铃酸。常用中成药有龙胆泻肝丸、妇科分清丸、大黄清胃丸、冠心苏合丸等。

03

从中医药角度谈马兜铃酸

传统中医理论认为，马兜铃属的中草药具有利尿、抗感染、消炎和抗蛇毒等功效。含马兜铃酸的中草药和中成药曾用于治疗风湿、痛风、伤口化脓等多种病症，并广泛应用在减轻女性经期症状以及减轻分娩疼痛上。此外，它在亚洲还得到了广泛的应用，被添加至药酒、药膏和减肥药中。

04

从药化角度谈马兜铃酸

马兜铃酸(aristolochic acid，AA)是植物界中发现的第一个硝基化合物，是3,4-次甲二氧基-10-硝基-1-菲酸的衍生物，由结构类似的多种硝基菲羧酸组成，其中主要含马兜铃酸 I(AAI)和马兜铃酸 II(AAII)(甲氧基位置的不同可以分为马兜铃酸Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)。

AAI是马兜铃酸的主要毒性成分，其在体内经氧化代谢后生成 8-hydroxy-aristolochic acid I(AAIa)，从而减轻AAI 所致的肾毒性。AAI经还原代谢可形成不稳定的环化正氮离子，其能与DNA 共价结合生成 AAI-DNA 加合物。AAI- DNA 加合物已在给予 AAI 的实验动物及 AAN病人尿道上皮组织内得到确认。

05

从毒理角度谈马兜铃酸

毒性剂量

有研究分析了AA导致终末期肾病和UUC的风险，计算得到的AA导致ESRD的阈剂量可信限下限(BMDL) 为0. 42 g(累积量) ，AA导致癌症的合并OR为5. 97(95%可信区间CI，2.78～12.84)，使用含AA的药物或食用混有马兜铃科植物种子的食物，可增加ESRD和UUC风险。

肾毒性

AAI通过有机阴离子转运蛋白1 (OAT1) 转运。进入肾小管细胞后，AAI对肾小管的细胞毒作用可干扰OAT1对底物的转运功能。大鼠有机阴离子转运蛋白(OAT1)转染的人胚肾 293细胞(HEK293)在含AAI孵育液中孵育后，细胞中AAI浓度与孵育液AAI浓度和孵育时间呈正相关，细胞凋亡也随之增加。大鼠给予AAI可显著减少OAT1在基底膜的表达，并出现肾排泄率降低和肾小管的损伤。

致突变

关木通中含有AAI和AAⅡ，其AAI和AAⅡ的含量分别约为(2.85±0.08)，(0.50± 0.02) mg·kg－1。关木通可呈剂量依赖性增加细菌回复突变数，并导致中国仓鼠卵巢K1细胞染色体畸变的发生率增加;关木通5g·kg－1组微核试验呈阳性。关木通的致突变作用与其AA含量相关。铁线马兜铃和欧洲细辛含有 AA，研究显示含有上述植物的酊剂可呈剂量依赖性抑制人体肝癌Hep G2细胞DNA的合成，并使细胞增殖停滞在S期。代谢活化后，AA可与d A 和d G残基反应生成马兜铃酸内酰胺DNA加合物，可迅速进入肾小管上皮细胞并蓄积于细胞内，导致TP53从A:T到T:A的异位突变，研究显示这种突变主要位于非转录链，难以被全基因体核苷酸切除修复识别，这可能是AA致突变活性高、持续性时间长的原因。

解毒机制及治疗药物

人肝微粒体细胞色素P450CYP1A1/2在AAI至AAIa的氧化代谢清除过程中起重要作用，其活性受到抑制或缺失会导致AAI的肾毒性增加。丹参酮I可通过诱导的小鼠体内肝 CYP1A1/2 活性，促进AAⅠ代谢，并减轻其导致的肝损伤。机体组织中氧浓度可影响AAI硝基还原或去甲基化代谢的平衡，继而影响AAI对局部组织的毒性和致癌性。

06

从专利角度看马兜铃酸的IP

尽管人们对马兜铃酸的毒性危害认识日益清晰，但是含马兜铃酸的发明专利申请量并没有受此影响，2004 年至今每年的申请量与 2003 年相比数量上均是在增长，在 2013 年达到20件的巅峰，虽然2014年和2015年出现回落，但总体仍然处于增长状态。

而在向中国国家知识产权局提出的涉及马兜铃酸的 88 篇发明专利申请中，46 件涉及马兜铃酸的检测方法；14件涉及使用了马兜铃酸的医疗器械；此外，还涉及中药中马兜铃酸的富集方法、含马兜铃酸的药物、含马兜铃酸的中药的炮制方法等等。马兜铃酸类发明专利的申请人中，个人申请仅14 件，其余申请人均为科研机构和企业。可见，除了科研机构，医药企业对涉及马兜铃酸产品、方法的研发热情也很高。

图片

笔者感触

首先，想了解马兜铃酸事件的始末，是源于最近看一些与基因毒相关的文献，从而产生兴趣；其次，主成分被质疑、被研究到这种程度的中药产品，实属不多；再次，不可因马兜铃酸而一巴掌把中药拍死！

虽然，笔者从事的是西药新药开发，但对中药方向也是带着研究的态度来对待的，曾几何时，也受到过一些“仇视”中药的大V的影响，但随着对中药的体会加深，深感我国中药方向，还是大有可为的，只不过标准和方法如何与西药接轨、亦或如何建立自身更加科学完善的评价体系，需要下很大的功夫。如本稿所说的马兜铃酸，其研究之深源于其毒之害，而非研究指南的层层深入，这与西药研发的本质及逻辑顺序上，就是相反的，中药的许多质疑之处也正是因此。故我国中药的发展，是真心的任重而道远，虽艰难，却又不得不细分、深入，有太多的“为什么”需要去给出合理的数据！