冯先生（化名）刚进入了知天命的年龄段，却突然发现自己得了淋巴瘤。

那是2017年7月的事，在一次正常的体检中，医生发现冯先生体腹腔有多发肿大淋巴结。随后做的腹膜后淋巴结活检，病理结果为： 非霍奇金淋巴瘤（ 滤泡性淋巴瘤，follicular lymphoma, 1-2级）。

医院没有给冯先生进行任何治疗，只是每3个月进行一次全身淋巴结彩超。

解读：滤泡性淋巴瘤是一种惰性淋巴瘤，一般进展比较缓慢。对于早期的患者，如果没有什么明显的临床症状，现在的标准治疗指导就是： 观察！

有一个研究对26个1级滤泡性淋巴瘤进行了超过6年的随访，这些患者都没有接受任何治疗，但是有一半的患者（13人）在随访期之内都没有发生疾病进展；有6人出现局部病情进展，但是在放疗之后获得了完全缓解；只有7人出现远端复发[1]。

在另外一个研究中，对43名1-2级的滤泡性淋巴瘤患者进行了超过7年的随访。同样，这些患者也都没有接受任何治疗，结果有63%的患者（27人）在这7年的时间里，都不需要接受什么治疗。只有病情进展的患者（ 一般在22个月左右发生），才需要治疗。总体来说，对于这种以先观察为主的治疗措施，患者5年和10年的生存率分别为97%和85%，还是很不错的 [2]。

不过，虽然“以观察为主”是一个合理的方案，但也许还有更好一点的方案。有一个对6568名早期滤泡性淋巴瘤患者（1～2期，1～2级）的回顾性调查发现，如果患者接受了局部放疗，5年总生存率为81%；相比之下，如果一开始只是观察，5年总生存率要低一些，只有71% [3]。

2. 进展

按照医生以“观察为主”的建议，冯先生一直按时复查，病情也一直没有出现显著变化。

这样就过去了两年。

但是，在2019年7月的复查中，当冯先生平躺时，医生可以触摸检查到上腹部一个肿物，而且在轻压的时候，冯先生会有疼痛感。同时，冯先生还有低热、盗汗的现象。

以为是感染所引起，医院给予冯先生抗生素治疗（头孢克洛缓释片，盐酸莫西沙星，米诺环素等），但是效果都不佳。

在腹部CT检查后，发现腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结，符合淋巴瘤表现。进一步PET-CT检查，发现右侧颌下可见代谢活性增高的淋巴结（SUVmax：5.5），大小为2.5*0.7cm；腹盆腔多发肿大淋巴结，FDG代谢活性较高，结合病史考虑滤泡淋巴瘤大细胞转化可能。

冯先生在8月底进行了腹腔镜活检，病理结果为 弥漫性大B细胞淋巴瘤。

万幸的是，骨髓检查未见肿瘤。

因为已经出现了进展，冯先生就开始了化疗，从2019年9月至12月，先后接受了两个疗程的R－CHO化疗（利妥昔单抗，环磷酰胺，表柔比星，长春地辛），两个疗程的R－CHOP（利妥昔单抗，环磷酰胺，表柔比星，长春地辛，泼尼松），一个疗程的R－CHOPE化疗（利妥昔单抗，环磷酰胺，表柔比星，长春地辛，泼尼松, 依托泊苷）。

在这个时候，医院提出了自体干细胞移植治疗的建议。冯先生不确定到底需不需要做这个治疗，于是找到MORE Health 爱医传递，寻求第二诊疗意见。

3. 美国医生的意见

爱医传递安排的会诊医生，是美国宾夕法尼亚大学医学院的淋巴瘤专家 Stephen J. Schuster 博士。

Dr. Schuster 认为冯先生患有 滤泡淋巴瘤，后转化为 弥漫性大B细胞淋巴瘤，但是仍然可能有 残余的滤泡淋巴瘤。由于细胞上的CD10表达为阳性，说明淋巴瘤细胞来源于 生发中心（germinal center）；同时伴有c-myc表达，Ki67评分也比较高。目前因为小肠已经有病灶，按照Ann Arbor 病理分期的标准，冯先生的病理期是 3BE期，危险分层为低中危级别。经过四个周期利妥昔单抗联合蒽环类为基础的化疗后，病情出现 部分缓解。

遗憾的是，在荧光原位杂交检查中，并有报告C-MYC和BCL-2基因重排的结果，建议补充检查该结果，因为它们对于预后有一定的指导意义。

对于治疗，Dr. Schuster 认为目前的 化疗＋ 利妥昔单抗的治疗是合理的选择。在进行6轮治疗后，需要PET复查，根据结果决定后续治疗方案。

• 如果获得完全缓解（CR） ：

后面可继续两年的利妥昔单抗维持治疗，每2-3个月一次，持续2年，以防止滤泡淋巴瘤的复发。

如果两年内复发，那很可能是弥漫大B细胞淋巴瘤的复发， 可重复进行化疗和利妥昔单抗治疗，如果达到完全缓解（CR），可以考虑自体造血干细胞移植；如果只达到部分缓解（PR），则要考虑选择CAR-T细胞治疗。

如果是两年之后复发，比如说4、5年后复发，那更可能是滤泡淋巴瘤的复发。

• 如果只是部分缓解（PR ）：

如果化疗后只是获得部分缓解， Deauville评分为3或4，那么建议对残留病灶进行活检，以确定残余的是滤泡淋巴瘤还是弥漫大B细胞淋巴瘤。

A. 如果是滤泡淋巴瘤，可使用利妥昔单抗维持治疗；

B. 如果是弥漫大B细胞淋巴瘤，则需要进行挽救性化疗。根据挽救性化疗后的结果，再决定最后是CD19 CAR-T细胞治疗还是自体造血干细胞移植

• 如果挽救化疗没有达成完全缓解：进行CD19 CAR-T细胞治疗
• 如果挽救化疗后达成完全缓解：推荐进行高剂量化疗+自体造血干细胞移植

如果化疗后的 Deauville评分为5，不管是滤泡淋巴瘤还是弥漫大B细胞淋巴瘤，都应该按照上述的B方案。

小知识

Deauville评分系统：

• 1分：没有超出背景强度的FDG摄取量；
• 2分：有FDG摄取，但强度≤纵隔；
• 3分：疑似病灶FDG摄取量>纵隔，但≤肝；
• 4分：疑似病灶FDG摄取量比肝脏的任何部位都有一些增加；
• 5分：与肝脏任何部位相比，病灶FDG摄取量都明显增加；
• X分：所显示的FDG 摄取区域不太可能与淋巴瘤有关。

如果患者检查结果的Deauville评分是1分或2分，可以认为是阴性；而如果是4分或5分，则认为是阳性结果。如果是 3 分，则应根据临床情况进行解读。

需要说明的是，自体造血干细胞移植是为了治愈弥漫大B细胞淋巴瘤，不能治愈滤泡淋巴瘤，只能是减缓其复发。

经过治疗，患者的预后应该是比较好的。目前的治疗包含有利妥昔单抗，转化型弥漫大B细胞淋巴瘤在治疗后预后会很好；对于体内的滤泡淋巴瘤，因为发展缓慢，患者可以带瘤生存很久，未来会有机会在新的治疗后获得治愈。

整体来说，如果冯先生在这次化疗后达到完全缓解，那么生存预期应该和同龄的一般健康人士差不多。

目前在美国进行的针对滤泡淋巴瘤的临床研究中， CAR-T和 双特异性抗体都是最新的趋势，CAR-T治疗的数据多一些，但双特异性抗体的临床数据可能很快会赶上。需要注意的是， 对于滤泡淋巴瘤来说，因为发展缓慢，如果没有到非要治疗不可的时候，应该还是以观察为主。

关于复查的问题，在6轮化疗结束之后，需要进行PET复查。如果小肠病灶还在，应该进行上消化道造影，来确定小肠受累部位是否存在肠道狭窄或穿孔的风险；如果小肠部位的病灶已经消失，而且患者也没有其他症状，就不需要做肠镜来排除梗阻了。

在会诊中，Dr. Schuster还回答了冯先生关于治疗的一些具体问题。

请评价5次化疗后的治疗效果。再化疗3次全部消除肿瘤的概率有多大？

化疗4周期之后的PET/CT检查，腹腔内病灶FDG代谢较前减低，呈现部分缓解，但高于肝脏代谢学反应（Deauville评分为4）。建议6周期后复查PET/ CT。在没有新发病灶的情况下，如果有任何残余的肿瘤，只要FDG摄取活跃，都应进行活检。

在不清楚残余病灶是滤泡还是弥漫大B细胞淋巴瘤的情况下，无法估计使用更多化疗以全部消除肿瘤可能性。

现在是否需要做干细胞移植？如果移植，移植后复发率是多少？

病情分析及治疗意见部分已经详细给出了有关干细胞移植的意见。移植后复发率取决于移植前的治疗反应。如果没有达到代谢学完全缓解，则倾向于选用CAR-T细胞治疗。移植前达到代谢学完全缓解的患者，移植后复发率约为40-60%。

如果不做干细胞移植，是否建议现在先把干细胞采集出，以备后用？

不建议进行造血干细胞采集。如果可以进行自体T细胞采集+冻存，且条件能符合日后商业化CAR-T治疗细胞生产标准的话，可以考虑 。

患者的肿瘤是从滤泡转化为弥漫大B细胞的，请问本次化疗前，是滤泡性肿瘤和弥漫大B细胞性肿瘤同时存在吗？

非常可能。

通过会诊，冯先生了解到目前并没有必要急于进行造血干细胞移植，也没有必要进行自体干细胞采集。对于目前的化疗方案，冯先生也加强了信心，也了解到化疗后的结果很关键，决定了后续是否要进行维持治疗还是其他治疗。

第二诊疗意见，并不意味着就会多获得一种治疗方案。有时候，减少不必要的治疗，可以避免走弯路，意义更重要。

最合理的治疗，才是最好的治疗。

希望冯先生的治疗顺利。

1. Soubeyran, P., et al., Is there any place for a wait-and-see policyin stage I0 follicular lymphoma? A study of 43 consecutive patients in a singlecenter. Ann Oncol, 1996. 7(7):p. 713-8.

2. Advani,R., S.A. Rosenberg, and S.J. Horning, StageI and II follicular non-Hodgkin's lymphoma: long-term follow-up of no initialtherapy. J Clin Oncol, 2004. 22(8):p. 1454-9.

3. Pugh, T.J., et al., Improved survival inpatients with early stage low-grade follicular lymphoma treated with radiation:a Surveillance, Epidemiology, and End Results database analysis. Cancer,2010. 116(16): p. 3843-51.

（作者：张洪涛，笔名“一节生姜”。宾夕法尼亚大学医学院病理及实验医药系研究副教授，研究领域：癌症的靶向治疗以及免疫治疗。著有科普读物：《吃什么呢？——舌尖上的思考》，《如果舌尖能思考》。可以谈最前沿的医学研究，也可以讲最通俗的故事。 仅提供科普知识，具体诊断和治疗方案，请相信正规三甲专科医院的医生。）