一例看似处理完美的不良事件的背后......

现如今，对于护理不良事件，大家不再谈其色变，而是积极面对妥善处理，认真上报并分析讨论，但大家有没有想过？倘若未搞清楚实际状况，就积极地去处理了，会发生什么呢？会加重不良后果？还是浪费人力物力？还是……

一个周六的午后，我们"美小护"群里忽然有了动静，消息一条接着一条，一向喜欢操心的我忍不住打开细细看，映入眼帘的第一句话就让我倒吸一口凉气， "xx床挂18AA-I（小儿复方氨基酸注射液）头上起了个包……"。

猛然想起几个月前其他病区的输液外渗事件，就是这个 复方氨基酸导致了患儿上肢局部组织坏死，更何况 我们这个孩子才1岁，而且留置针是打在头上的！

当时我的大脑里不断涌现着那些触目惊心的图片。于是马上致电科室，询问具体情况，并细细交代了一些注意事项。

当天的组员和组长都很给力，无论局部处理还是患儿及家长的安抚都非常及时到位。

因为深知复方氨基酸外渗的严重后果，护理组长还专门让16:00下班的连班护士去附近菜场买来了新鲜土豆，洗干净后，切成薄片，湿敷于局部以便缓解疼痛减轻渗出等。

除此之外，组长王老师还自愿留下来，协助组员完成了护理不良事件的上报。

提交之前，发给我审阅的当口，我忽然想起一个问题， 复方氨基酸到底挂了多少？是半袋不到还是接近输完？

没想到，我们可爱的王老师回答说只顾着处理局部情况了，倒真没仔细看还有多少水，只记得感觉袋子里挺多的……

还原一下当时的场景吧！

下午一点左右，实习生小A拿着复方氨基酸去给xx床更换补液，更换完毕后，她发现滴液不畅，于是查看局部情况，发现患儿头部穿刺处沿静脉走向部分已发红，且鼓了一个包，马上夹闭补液，去叫自己的带教老师。

带教老师仔细查看静脉情况后，和床位护士一起予拔管并重新置管，同时进行了一系列处理，然后接着就出现了群里的那句话和外渗照片。

此处并不是要老生常谈地进行原因分析和提出对策（相信大家对于此药外渗的处理也已驾轻就熟），而是想和大家一起聊一聊，整个事件处理过程中，我们做得好和不足的地方都有哪些？以便今后工作中，遇到类似事件，我们能处理得更加妥当。

先说优点吧：

1.实习生小A做事认真仔细，有事及时呼叫老师，值得点赞。

2.床位护士和组长非常重视，处理及时还不忘安抚家长，同时汇报医生和护士长，做得到位。

3.组长主动加班，协助低年资护士上报不良事件，应该表扬。

有待完善的地方：

床位护士和组长均想当然，没有问清楚实习生真实情况就开始着手处理。

其实现在看来，这只是 一例普通的静脉渗出事件（复方氨基酸并未进入患儿体内，其前面的一袋补液是普通药物）。

由于大家的疏忽和惯性思维，导致了人力浪费，比如去其他科室借水胶体备用，去菜场买新鲜土豆，同时也引起了患儿家长不必要的担忧、大家的惶恐等等。

把这件乌龙事件写出来，并不是想自曝家丑或博君一笑，而是想提醒每一个人，护理不良事件发生后，及时处理固然重要，但前提是务必先搞清楚事情的来龙去脉，否则会引起不必要的惶恐，也会造成一定程度上人力物力的浪费。

不管怎样，虽年关将至，但"安全"这根弦一刻都不能松，先把护理安全牢记心间并认真执行，才能顺顺利利过大年！提前祝亲爱的各位喜乐！平安！

概观上述处理过程，可以看出该科护理人员对不良事件训练有备，但面对不良事件，冷静思考科学综合沉着应对能力有待完善，类似经历你遇到过吗？欢迎到留言区分享~

作者简介

文章作者： 谢安慰

作者单位：苏州大学附属儿童医院

封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关