一、骨折概述

肩胛骨骨折在临床较为少见，其通常是高能量钝性创伤的结果，常由肩胛带直接高能量损伤及从高处坠落等致伤，80%-96%的肩胛骨骨折伴有同侧肢体、肩胛带或胸部的损伤，最常见的合并损伤包括肋骨骨折、肺挫伤、头部损伤和锁骨骨折。

肩胛骨骨折合并了同侧的锁骨骨折

二、应用解剖

肩胛骨为一扁宽形不规则骨，位于胸廓上方两侧偏后，它由三条边、三个角、三个突、两面组成。

三条边即上缘、外侧缘（腋缘）、内侧缘（脊柱缘）；

三个角即上角：约平齐第二肋骨、下角：约平齐第七肋骨或第七肋间隙、外侧角：关节盂，盂上、下结节；

三个突：喙突、肩峰、关节盂；

两面：前面、后面；

可见肩胛骨周围有大量的肌肉附着，前方有肩胛下肌，后方为冈上肌、冈下肌附着，对骨折区域起到稳定作用。

盂极角（GPA）

肩部悬吊韧带复合体（SSSC）

肩胛盂上下极连线与肩胛盂上极和肩胛骨最远端连线之间的夹角，正常为 30-45°。这里着重讲一下肩部悬吊韧带复合体（SSSC）与浮肩（floating shoulder）损伤。肩部悬吊韧带复合体(superior shoulder suspensory complex anatomy,SSSC)：肩部悬吊韧带复合体由一环形结构与上、下两个骨性突起共同组成：

环形结构由喙突、喙锁韧带、锁骨远端、肩锁韧带、肩峰和关节盂组成。

上方骨性突起包括中1/3锁骨；

下方骨性突起包括肩胛体最外侧和肩胛颈的最内侧连接部分。

肩部悬吊韧带复合体是连接上肢和中轴骨的纽带，是维持上肢和中轴骨骼的稳定性的重要结构。

SSSC损伤与浮肩（floating shoulder）损伤。

肩部悬吊复合的环形结构中，单处撕裂或骨折，对肩部悬吊复合体的稳定性影响不大，治疗效果好。

当超过两个以上的环形结构部位受到损伤时，环形结构的稳定性受到破坏，需要手术修复环形结构，否则会引起骨折的延迟愈合；上肢力量减；以及其他远期并发症。

浮肩损伤传统的定义是 SSSC的两个骨性支柱结构的骨折导致盂肱关节同中轴骨失去联系；William 等（2001年）将浮肩定义为肩胛颈合并关节盂和盂肱关节失去同肩胛骨和中轴骨的骨性以及韧带连接。

因此，以下三种情况可以被称为广义的浮肩损伤：

肩胛骨解剖颈的骨折；

肩胛骨外科颈骨折＋喙锁韧带断裂＋喙肩韧带断裂±肩锁韧带断裂；

肩胛骨外科颈骨折＋锁骨骨折＋喙肩韧带断裂＋肩锁韧带断裂。

三、损伤机制

肩胛骨骨折往往由高能量创伤引起。通常合并有局部和远处部位的骨和软组织损伤（占 90%）。当肱骨头撞击肩脾盂边缘时，可导致盂缘骨折。这种骨折是真性骨折，而不是间接暴力导致的撕脱性骨折。当肱骨头撞击盂窝中心部位时，可导致盂窝骨折。根据肱骨头作用力的方向，骨折块可朝多个方向移位。

四、诊断

临床表现：局部疼痛肿胀肩关节活动受限，如无法抬起手臂。畸形，肩胛骨骨折容易使得肩胛骨外形发生变化，如缩短、成角或旋转畸形。骨擦音或骨擦感，骨折后两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。

临床检查可见患者伤侧肩关节有局部畸形，通常为肩胛骨向尾侧及内侧移位，部分患者可能出现向前外方的旋转畸形。某些患者肩部可出现严重的皮下淤血，此时应注意是否存在脱套损伤及肩胛胸壁分离性损伤。部分患者可能只表现为局部的疼痛或压痛症状，无明显畸形或异常表现。

X线及CT检查

肩胛骨骨折需完善的创伤系列X线检查包括：肩胛骨正位、肩胛骨侧位（或称Y位）及腋位；累及肩胛盂时需行三维CT检查，以明确关节内骨折情况。影像学测量包括关节面的台阶大小、盂极角、体部前后成角及肩胛骨外侧缘骨折端在冠状面的移位程度。

五、骨折分型

1、Zdravkovic-Damholt分型

肩胛骨骨折分型：肩胛骨形态极不规则，各部位骨折的意义和治疗指征不同，很难进行一个全面的分类涵盖所有的骨折情况，因此多数学者倾向于按照解剖部位进行分型。

I 型：肩胛体骨折；

II 型：骨突部位骨折，包括肩峰和喙突；

III 型：肩胛骨上外侧区骨折，包括肩胛颈和关节盂；

1.肩胛体；2，3.关节盂；4.肩胛颈；5.肩峰；6.肩胛冈；7.喙突

Zdravkovic-Damholt分型

2、关节盂骨折Goss-Ideberg分型

Ia型：盂前缘；Ib型：盂后缘；

Ⅱ型：盂下缘；Ⅲ型：盂上缘；

Ⅳ型：经体横行骨折；V型：混合骨折（Ⅱ～Ⅳ型）；

Ⅵ型：粉碎骨折。

3、肩峰骨折（Kuhn 分型）

该分型通过肩峰下间隙的改变，间接判断肩峰骨折移位的程度。肩峰骨折后，在三角肌等的牵拉下向下移位，影像学表现为肩峰间隙变小。Ⅰa型 

Ⅰb型 Ⅱ型  

 Ⅲ型

Ⅲ型

I型肩峰无移位，肩峰下间隙无变化；Ⅱ型肩峰骨折移位，但肩峰下间隙无缩小；

Ⅲ型肩峰移位，肩峰下间隙变窄，可为肩峰骨折向下移位，或肩肿胛颈骨折向上移位；

4、喙突骨折（Ogawa 分型）

该分型的依据是发生在喙锁韧带近端的骨折，通常伴有肩锁关节脱位、锁骨骨折等SSSC组成部分的损伤。

Ogawa 分型

Ⅰ型为喙锁韧带附着点以近骨折；

Ⅱ型为喙锁韧带附着点以远骨折；

六、治疗

1）保守治疗：包括患侧上肢三角巾悬吊固定，早期冷敷或冰敷，后期热敷、理疗等。

1.肩胛骨体部骨折三角巾悬吊患肢，伤后3周可行肩关节功能锻炼。

2.肩胛颈及肩胛盂骨折无明显移位或移位不大者，三角巾悬吊患肢2-3周，尽早进行功能锻炼。严重移位者，牵引手法整复后外展架固定4周。

3.肩峰骨折：无移位或移位不明显者，三角巾悬吊；远侧骨折端向下移位者，

胶布条或石膏条经患侧肘肩及健侧胸壁行交叉固定。

4.肩胛喙突骨折：肘关节屈曲90度以上三角巾悬吊。

2）手术治疗：

1、手术目的：手术治疗目的是尽可能地保留肩关节的功能，避免对位不良、关节炎、肩胛胸运动障碍和撞击综合征。

2、手术时机：如果肩胛骨体部骨折多合并多发伤，并且病情较重，待生命指征稳定病人能耐受手术时方可进行，宜在伤后 1 ～ 2 周内手术，超过 3 周的肩胛骨骨折一般不主张手术。

3、手术适应症：

①骨折在 Y 位片上成角畸形≥ 45°；

②骨折内侧/外侧移位 ≥ 20 mm、短缩移位 > 30 mm；

③成角畸形 ≥ 30°合并内侧/外侧移位 ≥ 15 mm；

④盂极角 (GPA) ≤ 22°；

⑤上肩部悬吊复合体（SSSC）两部分撕裂，即肩锁关节完全脱位合并肩胛骨外侧移位 ≥ 10 mm，或锁骨骨折合并肩胛骨外侧移位均 ≥ 10 mm；

⑥开放性肩胛骨体部骨折。

4、手术方式选择：手术方式取决于患者的全身情况及骨折局部情况。常规入路有：前方入路、后方入路、上方入路及联合入路，应依据骨折的类型选择合理的手术入路方式。

（1）前方入路：三角肌、胸大肌间隙入路

该入路能充分显露喙突，盂缘前部，盂缘下部。适用于肩胛盂骨折伴有前方骨折片者，喙突骨折和盂缘前部骨折者。从喙突上沿三角肌前缘切开皮肤，注意保护头静脉，将三角肌向下外牵开，切断肩胛下韧带，为增加显露，可凿断喙突，在截骨前现在喙突上钻一空，以便术后固定。

（2）后方入路：Judet 手术入路

用于肩胛盂后上方骨折、盂窝骨折、肩胛颈骨折、肩胛冈骨折和肩胛体上、外方骨折及部分肩峰骨折。一般只需采用有肩峰至肩胛骨下角连线切口，由冈下肌及小圆肌之间显露肩胛骨，如有必要可从肩峰沿肩胛冈切开皮肤至肩胛骨内缘后，在沿内缘至肩胛骨下角，即jude切口，将三角肌、小圆肌及冈下连同皮肤向下外牵开，显露全部肩胛骨，在切迹处找到支配冈下肌的肩胛上神经，加以保护，有后方切开关节囊。

（1）上方入路   适合肩胛盂上方的骨折固定，切口位于锁骨和肩胛冈正中，尽量向外延伸，劈开斜方肌纤维，根据骨折块的位置将冈上肌向后或向前牵开。仔细辨别肩胛上切迹，防止误伤肩胛上神经。可部分切除锁骨外侧缘后部以便于平行于盂肱关节面的螺钉固定。

单纯肩峰骨折的上方入路：沿肩峰作切口，骨膜下剥离显露肩峰上侧面，直视下解剖复位骨折

肩胛骨上方入路：适应于肩胛盂上缘骨折；皮肤切口位于锁骨与肩胛骨正中，劈开斜方肌纤维，根据骨折块的位置将冈上肌向前或后牵开。

注意事项：仔细辨认肩胛上切迹，不要损伤肩胛上神经。

七、小结

肩胛骨周围有很多肌肉包绕，血供丰富，骨折愈合率非常高。

肩胛骨体部，后方有冈上肌，冈下肌附着，前方为肩胛下肌，形成肌肉夹板，维持骨折块稳定，并起到保护作用。

肩胛骨特殊的肌肉夹板和较高的愈合率，决定了大多数患者可以通过保守治疗获得较好疗效，但究竟什么是肩胛骨骨折的最精确的手术指征，目前没有统一定论，每个医生根据自己的理解不同，也会选择不同的治疗方式。

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