导语

骨性关节炎是临床上常见的慢性关节疾病，若不积极规范治疗，大部分患者可出现关节的畸形和功能丧失，严重影响劳动力和生活质量。因此，早期诊断、规范治疗关节炎尤为重要。且治疗期间应合理选药，注意细节，规避误区。今天就为大家详解骨关节炎药物选择，值得学习借鉴！

骨关节炎

骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是以软骨丢失及关节周围骨反应的滑膜关节病，也称退行性关节病、骨质增生、骨关节病等，是严重影响人类健康最常见的关节疾患之一 ，无种族和地域差异。

65岁以上人群中50%有OA的放射线证据；

75岁以上老年人群中100%至少1个关节有OA变化；

我国有5千万以上OA患者；

55岁以下男女发病率相当，55岁以上以女性居多；

高龄患者髋关节受累男性多于女性，手骨性关节炎女性多见。

OA发病与年龄、遗传、外伤和肥胖等有关，是中老年最常见的关节疾病。随着现代社会的进步，人口老龄化趋势，OA已成为备受关注的医疗和社会问题。

OA发病机制不仅仅是因关节软骨消耗磨损、退行性变所致，而是多种因素联合作用的结果，主要有：

软骨基质合成和分解代谢失调；

软骨下骨板栓塞使软骨失去缓冲作用；

关节内局灶性炎症，炎性细胞因子参与。

病理

软骨变性：局灶性软化、失去弹性、小片脱落、微小裂隙、糜烂、溃疡；

大片脱落、软骨下骨板裸露；

软骨细胞减少、软骨撕裂或微纤维化 ；

关节边缘软骨过度增生—骨赘—脱落—关节鼠 ；

骨质变化：骨质硬化—象牙样变、软骨下骨板囊性变；

滑膜改变：继发性，滑膜细胞吞噬软骨碎片、局限性淋巴细胞、浆细胞浸润。

骨关节症状

疼痛：深在、定位不准，早期关节活动后疼痛，晚期休息时疼痛；

晨僵：局限于受累关节，不超过15~30分，与气候变化有关；

摩擦音：关节活动受限，负重关节突然打软。

骨关节炎体征

关节压痛，可使整个关节或者不同区域受累；

被动活动时关节疼痛 ；

关节活动时摩擦音 ；

关节肥大：软骨或骨性增生、骨刺形成、滑膜炎急性发作和长期病程后滑膜炎； 

关节活动程度受限：关节表面不光滑，肌肉痉挛和挛缩、机械阻滞（骨赘、游离体等）；

畸形、脱位：软骨丢失，软骨下骨塌陷、骨囊肿，骨过度生长，肌肉萎缩；

关节强直：少见。

X线基本表现：关节间隙不对称狭窄、关节面硬化和变形边缘性骨质增生和骨桥、关节面下囊性变、关节腔游离体。

诊断与鉴别

原发性和继发性

尽管根据临床，X线和实验室检查可以很直观地对OA进行诊断，但常有不典型表现，需要鉴别：

发生在非典型部位的OA，常见于继发性骨关节炎OA；

伴有明显炎性改变，应与RA鉴别；

与焦磷酸钙盐沉积有关的OA：退变过程迅速，具有炎性特征，多病灶受累（膝、腕、肩），X线表现介于OA与RA之间；

发生于年轻者的OA：遗传性疾病、家族史；

炎症后OA：常有明显的原发炎性病变特征；

与代谢性疾病有关的OA；

伴有神经症状的脊柱骨关节炎：神经根受压。

处理骨性关节炎的主要原则

无症状的OA患者不需治疗。

症状较轻者适当休息，避免过度受凉，不需要药物治疗，但必须对病人进行康复指导。

症状明显者除康复指导外还需药物治疗，急性期需注意休息。

OA治疗包括3个环节，遵守个体化原则：

控制关节疼痛症状；

保护关节功能，减少残疾；

宣传教育

非药物治疗

患者的教育：至关重要，常被忽视，具体要点如下：

大多OA预后良好；

OA发生发展是多因素的；

自我调控，避免和减少不利因素；

减轻体重、劳逸结合；

避免创伤和不良姿势；

注意保暖，防止受凉受潮；

使用护膝、护腰、软底鞋；

使用辅助装置；

防止关节的过度使用，与职业有关的应调换工作。

一般治疗

1. 控制体重

研究发现，老年妇女减轻体重5公斤，可使发生膝症状性OA的危险性降低50%。

节食加运动—减肥—改善膝关节功能。

2. 合理锻炼

医疗体育

增加关节周围肌肉的力度和耐力—关节稳定；

保持或增加关节的活动范围；

提高日常活动的功能，达到减肥的目的 。

（过度运动，可加重病情）

原则

个体化、循序渐进；

制定合理的训练计划，根据关节不同，选择不同的项目。

3. 松压针+小针刀+臭氧治疗

松解、剥离病变韧带肌腱、关节囊等组织。

三氧主要起止痛消炎的作用，促进组织代谢。

臭氧治疗的用法（三氧）：30~45μg%，20~60ml，关节腔注射或冲洗，每周1-2次，3~5次一疗程。

臭氧（三氧）：30%~45%，痛点注射，每点2~3ml，每周2~3次。

4. KOA慢性疼痛综合治疗

玻璃酸钠；

臭氧；

小针刀；

糖皮质激素（需要时）；

中草药熏洗、湿敷；

理疗；

其他。

5. 糖皮质激素注射（不主张全身应用）

关节腔内局部注射；

滑膜炎关节积液时。

糖皮质激素：曲安奈德20mg+2%利多卡因 2~3ml+生理盐水至8~10ml，关节腔及痛点注射。

地塞米松：5~10mg（？）

赖氨匹林 0.9g+2%利多卡因2~3ml+生理盐水至8~10ml，痛点注射。

玻璃酸钠：（氨基糖苷类物质、关节软骨保护剂）25μg   1次/W，共5次，关节腔注射。

6. 关节腔内注射透明质酸

黏弹性补充疗法，关节液的主要成分；

恢复滑液流变学特性—黏弹性；

关节屏障保护及润滑减震；

抑制滑膜炎症，降低痛觉敏感性；

改善关节功能。

分子量小—半衰期短—疗程长；

分子量大—半衰期长—疗程短—注射次数少—感染机会小。

注意事项

老年人居多；

治疗前患者评估心、脑疾病，糖尿病溃疡病等；

治疗史；

避免空腹；

注射疗法推荐取卧位操作；

细针穿刺压迫止血，避免出血；

控制糖皮质激素量、次数。

药物治疗

1. 局部药物

对于手和膝关节OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。可使用非甾体抗炎药（NSAIDs） 的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs 擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻-中度疼痛，且不良反应轻微。对于中-重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。

2. 镇痛药物

依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。

① 对乙酰氨基酚（醋氨酚、扑热息痛）

解热镇痛效果好

与NSAIDs效果相似

对胃肠黏膜、肝、肾较安全。

② 阿片类镇痛剂（曲马多）

止痛效果强；

适用于NSAIDs有禁忌或无效者；

副作用：呼吸抑制、心悸、恶心、依赖性等。

用药原则：

①用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。

②根据患者个体情况，剂量个体化。

③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。

④用药3个月，根据病情选择检查血、粪便常规、粪便潜血及肝肾功能。

用药方法：

①OA伴轻-中度疼痛患者通常首选对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg，如果有肝肾疾病、摄入危险剂量酒精时、老年人，应减半量；

②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者，可个体化使用NSAIDs。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs 加用抑酸药物（H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）或米索前列腺等胃黏膜保护剂，或选择性COX-2 抑制剂。

③其他镇痛药物NSAIDs 治疗无效或不耐受的OA患者，可选用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。

3. NSAIDs：用于OA的炎症期

不宜选用：对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用的NSAIDs ：阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛、萘普生。

宜选用：对软骨基质蛋白聚糖合成有促进作用的NSAIDs ：洛索洛芬、双氯芬酸、美洛昔康等。

用药注意：NSAIDs可出现不良反应

①胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；

②肾脏：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。

③血液系统：外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血。

④少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），肝功损害，以及耳鸣、听力下降和无菌性脑膜炎等。

选择性COX-2抑制剂与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化。只有在1种NSAIDs足量使用1~2周后，无效才更改为另1种；避免同时服用≧两种NSAIDs。

老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应，但同时应警惕心肌梗死风险。

4. 生物制剂

IL-1受体拮抗剂；

可溶性IL-1受体；

抗炎性细胞因子，可减少IL-1β和TNF-α的生成：IL-1、IL-10、IL-13；

过氧化物酶体增殖蛋白激活性受体；

促细胞分裂剂激活性蛋白激酶（MAPK）抑制物 ；

IL-1β转化酶抑制剂 ；

选择性ＮＯ合成酶抑制剂：Ｎ-亚氨乙基-L-赖氨酸 ；

细胞因子信号通路的抑制剂。

5. 其他药物

双醋瑞因、氨基葡萄糖等药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。

双醋瑞因

大黄提取物 ；

抗炎、保护关节软骨，抑制IL-1和自由基的产生和释放；

抑制基质金属蛋白酶（MMP）的活性；

稳定溶酶体膜。

氨基葡萄糖

提供蛋白聚糖合成的物质，补充内源性软骨成分；

刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖，促进滑膜合成透明质酸；

抑制损伤软骨的酶，如基质金属蛋白酶、胶原酶、磷脂酶A2等；

抑制超氧化物自由基的产生。

国内外多项临床试验表明，每日750～1500mg氨基葡萄糖连续使用4~12周，可缓解疼痛症状，改善关节活动能力，优于NSAIDs及安慰剂，耐受性好，副作用少。 

推荐剂量1500mg/d

联合用药：

①外用NSAIDs+口服NSAIDs：适于骨关节炎中、重度疼痛患者。外用NSAIDs可作为口服NSAIDs的局部增效剂，增强局部镇痛效果，达到最佳的治疗效果。

②口服NSAIDs+外用贴剂给药。如对乙酰氨基酚+消痛贴膏或远红外治疗贴等。

③氨基葡萄糖+硫酸软骨素：两者联用起协同作用，氨基葡萄糖能刺激软骨基质的合成，硫酸软骨素则抑制其降解，两者联用可增加软骨基质含量，能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复，延缓OA的发展并减轻症状。

④氨基葡萄糖+NSAIDs使用。