公交车上，一位老太太突然心慌心悸，冷汗淋漓，继而倒地昏迷不醒。紧急送医后，医生诊断为低血糖昏迷。老太太醒来后十分疑惑：我是糖尿病患者，平时发愁血糖高，怎么还低血糖了？

      事实上，糖尿病患者血糖波动大的问题，一直是医生关注的焦点话题。在日前召开的第十八届国际络病学大会期间，中华医学会内分泌学分会副主任委员、中山大学孙逸仙纪念医院严励教授接受媒体专访，畅谈血糖波动的危害及防治策略。

严励教授

 

多因素作用 导致糖尿病患者血糖波动大

       血糖波动，指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，是评价血糖控制的重要指标之一。

       严励教授强调，糖尿病患者血糖波动大主要与胰岛β细胞功能状态及胰岛素抵抗有关。除此之外，服用低血糖风险高的药物（如胰岛素促泌剂）、饮食搭配不合理及运动少等也可导致糖尿病患者血糖波动较大。

      人体内多种激素参与了血糖的调节。严励教授介绍，人体进餐后，营养物质被身体吸收后会转化成葡萄糖进入血液中，导致血糖升高。血糖升高后，胰岛素分泌就会增加，促进血糖进入肝脏、肌肉等组织细胞合成糖原，从而降低血糖。

      “胰岛素将正常人的空腹血糖控制在4~5 mmol/L左右，餐后2小时血糖不超过7.8 mmol/L，让其在一个较窄的范围内波动，不会对机体产生明显的影响。”胰岛素是血糖上线的“卫士”。但是，糖尿病患者胰岛功能差，胰岛素分泌不足，或者存在胰岛素抵抗，机体对胰岛素不敏感，导致患者餐后血糖呈明显增高的趋势。

      胰高血糖素是血糖下线的“守护者”，保证血糖不会降到太低。当血糖低到一定程度时，机体就会通过分泌胰高血糖素分解肝糖原、肌糖原或糖异生升高血糖，保证体内足够的葡萄糖维持机体功能。

      “正常情况下，血糖升高，胰岛素分泌后，马上就会抑制胰高血糖素的分泌。”严励教授指出，糖尿病患者体内的胰高血糖素水平要比正常人高，并且糖尿病患者进餐后血糖虽然升高，但是胰岛素分泌不足，胰高血糖素降不下来，糖的合成还在增加，这就解释了为什么糖尿病患者餐后血糖会明显增高。

      另一方面，糖尿病患者在血糖降低时，胰岛又无法分泌足够的胰高血糖素来守护血糖底线，导致患者出现低血糖。

除此之外，人体在应激状态下或肢端肥大症和巨人症患者中，生长激素的分泌会增加，也会促进血糖的升高。

      严励教授指出，血糖波动大对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重。血糖波动大会激活氧化应激通路，损伤内皮细胞功能，加剧慢性炎症状态等造成血管损伤，还能导致机体免疫功能异常，脂肪因子分泌增多等，从而增加糖尿病并发症的发生风险。

       研究显示，血糖波动大与心血管疾病、糖尿病视网膜病变等糖尿病并发症的发生风险显著相关。

 

多靶点调控  津力达从“脾”论治改善血糖波动

      “控制血糖波动是糖尿病综合管理的重要内容。将血糖维持在一个稳定、可控的范围内也是我们的主要职责。”严励教授介绍，糖尿病患者可以通过合理饮食、适量运动及选择低血糖风险小的药物等来降低血糖波动。

      “在人类与糖尿病抗争中，中医药起到了至关重要的作用，护佑了国人几千年。”严励教授指出，中医药在糖尿病综合管理中占据着非常重要的地位。很多中药都有降糖的作用，并且二甲双胍、SGLT-2抑制剂等多种西药都是从植物中提取有效成分研制而成。

      中医理论中的消渴，与现代医学中的糖尿病最为相近。吴以岭院士以络病理论为指导，提出消渴（糖尿病）从“脾”论治的新观点，而在络病理论指导下研发的津力达颗粒，在治疗糖尿病方面得到了临床与循证的认可。

      “单处方西药通常以健康为唯一的目标，很少考虑到患者的症状有没有改善。”严励教授在临床中发现，临床上很多糖尿病患者血糖控制得不错，但总感觉不舒服，口干、疲倦、失眠……严重影响生活质量。

      西医一般认为是精神因素或休息不好，没有有效的治疗办法。严励教授指出，这其实是糖尿病的一种病理、生理表现。

      “津力达颗粒是由多种中药材制成的复方制剂，跟西药不一样。”严励教授介绍，津力达颗粒不但可以有效降糖，在改善患者自我症状方面，也有非常明显的效果。并且，通过改善症状，也使患者对治疗方案更容易接受，增加了用药依从性，这是津力达颗粒的一大优点。

     有研究显示，津力达颗粒干预能够降低血清胰高血糖素及生长激素水平等，增加胰岛内胰岛素表达，升高血清胰岛素水平。“如果一个药物既能够促进胰岛素的分泌，又可以抑制胰高血糖素的分泌，肯定就有利于血糖的控制，减少血糖波动。”严励教授分析，津力达颗粒可以全面而安全地控制血糖，主要归功于其对多种激素的调控作用。

 

全新指标TIR  血糖监测的有效补充

      “血糖监测是糖尿病综合管理‘五驾马车’的重要手段之一。”严励教授介绍，血糖监测随着检测技术的进展而不断丰富。从最开始只能做尿糖监测，发展到后来的测指血糖或静脉血糖，再到现在的连续血糖监测仪，可以捕捉到任意时间点的血糖值。

      糖化血红蛋白也是监测血糖的重要指标，它可以反映监测前2~3个月的整体平均血糖变化情况。此外，糖化血清白蛋白的测定也可以反映了测定前2~3周的平均血糖水平。但这两个指标也存在弊端，它们只能反映检测前2~3周或2~3月平均的血糖变化情况，无法体现血糖的波动情况。

      葡萄糖目标范围内时间（TIR）是近年被广泛接受的血糖监测指标，也是血糖检测技术发展的产物。该概念最先在2017年的糖尿病先进技术及治疗大会中被提出，2019年形成《葡萄糖目标范围内时间国际共识》，并在2020年美国糖尿病学会(ADA)《糖尿病医学诊疗标准》被正式推荐用于糖尿病评估管理，同年，《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》也将TIR纳入其中。

      TIR指一天内葡萄糖在目标范围内的时间或其所占的百分比。目前《葡萄糖目标范围内时间国际共识》默认的葡萄糖目标范围在3.9~10.0 mmol/L；对于高龄患者、高危患者，可把标准放宽到50%；对于孕期的糖尿病患者和妊娠糖尿病，尚未完全统一，多数建议TIR应达到80%。

      严励教授表示，TIR是既往监测手段很好的补充，尤其适用于胰岛功能较差的糖尿病患者。目前已经有不少研究发现，通过持续葡萄糖监测得出的TIR可以预测未来糖尿病并发症的发生风险。TIR值越高，说明血糖波动幅度越小，发生糖尿病并发症的风险就越低。

      中国工程院院士、国家基层糖尿病防治管理办公室主任贾伟平教授牵头开展了津力达颗粒对于2型糖尿病患者血糖波动影响的随机、双盲、对照临床研究。研究结果显示，在血糖波动方面，与对照组相比，津力达颗粒组患者的血糖水平标准差在治疗后显著降低（-0.39 vs. 0.11，P＜0.01），TIR在治疗后明显改善（23.21% vs. 2.24%，P＜0.01），并且津力达颗粒组患者的TIR从治疗前的55%提升到治疗后79%。这表明，津力达颗粒不仅在降低患者整体血糖水平方面有着很好的疗效，且还有显著降低血糖波动的优势。

 

结语

      与持续性高血糖相比，血糖波动大对于糖尿病慢性并发症的危害甚至更为严重。研究证实，降低血糖波动有助于降低患者微血管及大血管并发症的发生风险。因此，在糖尿病的治疗和控制中，如何更加平稳地控制血糖，降低血糖波动是医生和患者共同面临的问题。

      中医药具有多组分、多靶点、整体调节的优势特点，在改善血糖波动方面进行了一定的探索，且疗效明显。期待未来更多的循证证据发表，为广大医师在临床上提供更充足的治疗方案选择。