低钠血症的诊断和管理

重症行者翻译组

要点：低钠血症是最常见的电解质紊乱，影响约5%的成人和35%的住院患者。低钠血症定义为血清钠水平低于135mEq/L，最常见的原因是水潴留。即使是轻度的低钠血症也与患者的住院时间和死亡率增加相关。

概述：低钠血症的症状和体征表现可以从从轻度和非特异性（如乏力或恶心）到严重和危及生命（ 如癫痫发作或昏迷）。症状的严重程度取决于发生的速度、持续时间和低钠血症的严重程度。轻度慢性低钠血症与认知功能障碍、步态障碍、跌倒和骨折发生率增加有关。在一项前瞻性研究中，与血清钠水平正常的患者相比，低钠血症患者更常报告有跌倒史(分别为23.8%vs16.4%；P<.01)，在平均7.4年的随访中新发骨折发生率更高(23.3%vs17.3%；P<.004)。低钠血症是骨质疏松症的次要原因。在评估患者时，临床医生应根据其液体容量状态（低血容量性低钠血症、正常血容量性低钠血症或高容量性低钠血症）对其进行分类。对于大多数患者，管理低钠血症的方法应该包括治疗潜在的病因。尿素和抗利尿激素受体拮抗剂可以有效治疗心力衰竭患者不适当的抗利尿和低钠血症综合征，但存在不良反应（如尿素口感性差和胃不耐受；以及过快纠正低钠血症和口渴加剧 ）。严重症状的低钠血症（嗜睡、昏睡、昏迷、癫痫或心肺窘迫的迹象）是一种医疗紧急情况。美国和欧洲的指南建议使用大剂量高渗生理盐水治疗严重症状性低钠血症，通过提高血清钠水平来逆转低钠血症性脑病，在1至2小时内升高4mEq/L至6mEq/L，但在最初24小时内不超过10mEq/L（校正限值）。这种治疗方法在约4.5%至28%的人中超过了校正限度。过快纠正慢性低钠血症可能导致渗透性脱髓鞘，这是一种罕见但严重的神经系统疾病，可导致帕金森病、四肢瘫痪，甚至死亡。

结论：低钠血症影响约5%的成人和35%的住院患者。大多数患者应通过治疗基础疾病，并根据他们是否有低血容量、正常血容量或高血容量的低钠血症进行管理。尿素和抗利尿激素受体拮抗剂可有效处理心衰患者的抗利尿和低钠血症综合征；高渗盐水应用于严重症状性低钠血症患者。

低钠血症定义为血清钠水平低于135mEq/L，影响约5%的成人。大约20%的65岁以上的老年人、35%的住院患者、30%的心力衰竭患者和50%癌症或肝硬化患者患有低钠血症。低钠血症的发病机制复杂且异质性大，症状差异很大。低钠血症与不良预后相关。即使是轻度的低钠血症也与住院时间的延长、资源使用增加和更高的死亡率相关。本文综述了目前有关低钠血症的发病机制、临床表现、诊断和治疗方法。

方法

我们搜索了2010年1月到2021年12月发表在PubMed和谷歌学术上关于成人低钠血症发病机制、临床表现 、诊断和管理的英文文献。还在选定文章的参考文献列表中搜索相关出版物。优先考虑临床随机试验、系统回顾、荟萃分析、临床实践指南和与一般医学读者相关的文章。在搜索期间确定的224篇出版物中，77篇被纳入，包括33个临床试验、14篇系统综述、 26篇综述、1项荟萃分析和3项临床实践指南。

发病机制

钠及其阴离子（主要是氯离子和碳酸氢盐；然而，还有许多其他低浓度的阴离子）组成了大部分颗粒溶解在血清中（渗透压），其余的是葡萄糖和尿素。通常低钠血症是由于水潴留稀释了血清钠水平和渗透压 (<275mOsm/kg)。有效渗透压（张力）是指具有低细胞膜渗透性的溶质（钠、其阴离子和葡萄糖）对渗透压的贡献，导致细胞外水的转移。张力是由钠和葡萄糖计算的。对于无高血糖的患者，张力近似于两倍血清钠水平。正常张力为270mOsm/kg至 285mOsm/kg。最常见的是，在葡萄糖和尿素水平正常的情况下，低钠血症与低渗透压和低张 (<270mOsm/kg)相关，低张性低钠血症可导致脑水肿。

与钠和葡萄糖相比，尿素可提高渗透压，但不能提高张力，因为它具有高细胞膜渗透性。这种现象也发生在酒精上。低钠血症合并尿毒症或严重乙醇中毒的患者可能有高渗透压，但低张力性，因此有脑水肿的风险增加。

 低钠血症可能与正常或高张力有关。高血糖使水从细胞内转移到细胞外液中，引起低钠血症，同时引起高渗症；血糖水平每增加100mg/dL，血清钠水平就会降低约2mEq/L。保留甘露醇或不含钠的冲洗溶液可导致等渗或高渗低钠血症。假性低钠血症反映了一种发生在严重高蛋白血症或极端高脂血症患者中的实验室假象，其中低钠血症与正常张力相关。急救床旁点设备不受该实验室伪像的影响。

水稳态依赖于位于第三脑室前壁的受体，这些受体通过调节水摄入（口渴）和水排泄（加压素释放）对血清张力和血管紧张素II做出反应。血管加压素（抗利尿激素）是由下丘脑神经元为响应高渗（渗透刺激）和有效动脉血容量降低（非渗透刺激 ）而分泌的。抗利尿激素通过激活肾集合管中的抗利尿激素受体2来促进水潴留，从而在顶膜中插入水通道，增加水的渗透性 。其它的非渗透性抗利尿激素释放的刺激包括恶心、疼痛、急性应激（精神病、运动）、术后状态以及麻醉剂和三环类抗抑郁药等药物。

根据Edelman方程，血清钠水平[Na+]s接近于身体可交换的钠和钾水平（分别为Nae+和Ke+）除以全身总水：[Na+]s ≈ Nae+ + Ke+/总水。可交换的钠和钾水平是指它们具有渗透活性部分的含量（分别约为70%和85%）；大多数不可交换的钠位于骨骼中。Edelman方程表明，低钠血症代表过量的水相对于可交换的钠和钾水平。低钠血症可在钠含量正常、 降低或增加时发生。

原发性多饮症的特征是全身水分增加。低血容量性低钠血症（腹泻）的特征是可交换的钠和钾水平降低，身体总水分下降较小。高血容量性低钠血症（心力衰竭）的特征是可交换钠水平增加，全身总水量增加。抗利尿分泌异常综合征(SIAD)的特征是可交换的钠和钾水平轻度降低，并身体总水增加。

低张性低钠血症患者的水分潴留反映了水排泄减少或水摄入量过多（图1）。水排泄减少通常与抗利尿激素增加、肾小球滤过率降低或溶质摄入量减少有关。抗利尿激素释放增加最常见于SIAD患者和有效动脉血容量减少的情况下。在SIAD患者中 ，抗利尿激素的释放被认为是不合适的，因为它独立于高渗性或有效动脉血容量的降低而发生的。在低血容量或高血容量性低钠血症患者中，有效动脉血容量减少约15%可触发非渗透性抗利尿激素释放，并促进水潴留。

在高血容量性低钠血症患者中，主要由于泵功能衰竭（心力衰竭 ）导致有效动脉血容量减少、血管阻力降低（肝硬化）或动脉充盈不足（肾病综合征）引起的。皮质醇缺乏（由于促肾上腺皮质激素缺乏或垂体功能低下）通过刺激垂体和引起血管麻痹来增加抗利尿激素的释放，其特征是低血压和全身血管阻力降低，从而降低有效的动脉血容量。血管加压素受体2基因功能的获得性变异解释了肾源性SIAD。在急性肾损伤或慢性肾脏疾病（第3、4或5期）患者中 ，肾小球滤过率降低和无法达到尿渗透压低于200mOsm/kg-250mOsm/kg限制了水的排泄。溶质摄入量减少，如 200mOsm/d(啤酒中毒；正常饮食，600-900mOsm/d），减少水排泄至4 L/d（最大尿液稀释量，50mOsm/kg）。低钠血症通常不会发生，除非水的摄入量超过了肾脏和其他途径的失水量。

在医院相关的低钠血症的总病例中，40%至75%在住院后发生，原因是由于药物（阿片类药物、加压素、催产素）、疼痛、恶心、器官衰竭或术后状态合并过度使用低渗液体导致水的排泄减少。噻嗪类药物诱导的低钠血症影响约7%的低钠血症住院患者 ，它表现为低血容量低钠血症或类似于SIAD的正常血容量性低钠血症。噻嗪类药物诱导的低钠血症表现出SIAD样模式的患者可能会有低钠血症的遗传易感性，与远端肾单位中前列腺素转运体的减少相关，从而增加了水的重吸收。根据Edelman方程中可交换性钾水平的降低，钾消耗会导致所有噻嗪诱导的低钾血症患者发生低钠血症。在大约4%的低钠血症患者中，水潴留是由于水摄入过多造成的。正常的肾脏可排泄多达1 L/h的水。然而，在原发性多饮症患者中，加压素可能不会得到最大程度的抑制（在那些患有精神疾病或服用某些药物的患者中），从而引起水潴留；中位水摄入量仅为 8 L/d，这是正常最大水排泄水平的一部分。过量摄入低渗液体加上非渗透性加压素分泌是运动相关性低钠血症的主要发病机制，而因汗液而导致的钠含量的流失是一个很小的因素。

低钠血症的症状

低钠血症的临床表现取决于低钠血症的发生速度、持续时间和严重程度。由于脑容量适应（纠正低张力引起的脑肿胀的过程），症状在急性低钠血症（<48小时发生）患者比慢性低钠血症（>48小时发生）患者中更常见。在一项针对3784名急诊科患者的前瞻性单中心研究中， 166名患者（4.4%)出现低钠血症；三种类型的低钠血症即轻度（130- 134mEq/L）、中度（125-129mEq/L）和重度（<125 mEq/L）均分别占低钠血症患者中的三分之一。

低钠血症的症状表现为从轻度和非特异性的（虚弱、恶心、头痛） 到严重的和危及生命的（呕吐、嗜睡、癫痫发作、心肺窘迫）。急性严重性低钠血症可与脑疝、呼吸骤停、永久性脑损伤和死亡相关。经期妇女在出现急性低钠血症时出现严重症状的风险更高。非心源性肺水肿可发生于低钠血症患者，主要由于在耐力运动中急性水中毒或3,4-亚甲基二氧基甲基苯丙胺([摇丸]（一种用于娱乐目的的安非他明)中毒，导致的低氧血症可加重脑水肿，症状可突然而迅速地发展。

由于颅骨的硬度，低渗水进入脑细胞引起的脑肿胀导致颅内高压，从而减少脑血流量。脑细胞的电解质和水分会迅速流失(被称为对低渗水进入的快速适应)，从而减轻肿胀。脑容量正常化大约在2天内完成，通过从脑细胞中丢失有机渗透性物质(如肌醇、谷氨酸)和水(缓慢适应)。纠正脑肿胀可减少慢性低钠血症的严重表现;这些表现是由脑细胞持续低渗和电解质或有机渗透物质消耗引起的。在一项前瞻性研究中，298 例血清钠水平低于125mEq/L的患者，包括96%的慢性低钠血症， 症状表现为恶心（44%）、呕吐（30%）、精神错乱（30%）、头痛（27%）和癫痫发作（5%）；癫痫发作最常发生在极端慢性低钠血症(血清钠水平<110mEq/L)和有癫痫发作史的患者。

老年人的轻度慢性低钠血症与认知缺陷、步态障碍、跌倒和骨折的发生率的增加有关。一项前瞻性鹿特丹研究分析纳入了5208名55岁及以上的患者（平均年龄70.3岁），均包含基线时血清钠水平，发现399例轻度低钠血症患者(平均血清钠水平133.4mEq/L)。分析报告称，与基线时血清钠水平正常的患者相比，低钠血症患者跌倒率更高(分别为23.8%和16.4%；P<.01) ，在7.4年的平均随访中，低钠血症患者的非椎体骨折发生率高于无低钠血症患者（分别为23.3%vs17.3%；P<.004）。低钠血症已被确定为骨质疏松和骨折的次要原因，其风险随着低钠血症的严重程度而增加。基础研究表明，低钠可促进骨吸收，抑制成骨。

脑容量对低钠血症的适应增加了渗透性脱髓鞘的风险，这是一种罕见但严重的神经系统疾病。来自瑞典的一项全国性研究14年来仅发现111例渗透性脱髓鞘患者。渗透性脱髓鞘是由于慢性低钠血症过度快速纠正的结果，主要是在每天纠正血清钠水平＞12mEq/L后，但很少在纠正≤10mEq/L后发生。渗透性脱髓鞘涉及脑桥中央，但经常延伸到脑桥外结构，即大脑中同时有灰质和白质的区域。过度快速纠正慢性低钠血症的渗透应激后，有机渗透物质的消耗会使个体易发生星形胶质细胞损伤、血脑屏障破坏以及髓鞘溶解。

与动物研究类似，临床观察表明氮质血症可以保护渗透性脱髓鞘。典型的是一种双相模式演变，即低钠血症患者的治疗最初改善了神经系统表现，但随后出现髓鞘溶解症状。髓鞘溶解症状发生在快速过度纠正慢性低钠血症后约1-7天，可以是暂时的、永久性的或进行性的；包括反射亢进、假性球性麻痹、帕金森病、闭锁综合征、四肢瘫和死亡。慢性低钠血症在过度快速纠正后的2周至4 周，在高信号T2加权图像组成的脑磁共振成像上可能会出现明显的表现。渗透性脱髓鞘的危险因素包括极端慢性低钠血症( 血清钠水平<110mEq/L)、酒精使用紊乱、肝脏疾病或移植、钾消耗和营养不良。

在来自瑞典国家登记注册的83例渗透性脱髓鞘患者中，所有患者均患有慢性低钠血症(中位血清钠水平104mEq/L)， 69.9%的患者患有酒精使用紊乱。低钠血症的病因包括噻嗪类药物、抗抑郁药、抗惊厥药或阿片类药物（56.9%）、呕吐或腹泻 （41.7%）以及多饮症（31.9%）。低钠血症主要使用等渗盐水治疗（93.1%），只有1.4%的患者使用高渗盐水。除6例患者外，所有患者的血清钠水平在治疗24小时内升高了8mEq/L或更高(中位 校正为17.2mEq/L)。3个月时，7.2%的患者死亡，9.6%的患者出现锥体外系僵硬，39.8%的患者的日常生活活动依赖于他人，60.2%的患者功能独立（患者可能被纳入>1类）。

大多数出现低钠血症的患者表现为慢性低钠血症。当持续时间不能确定时，出于对治疗风险的关注更会谨慎的诊断为慢性低钠血症，通常急性低钠血症不能明确确定，除非它发生在术后。最重要的是，急性低钠血症患者可能经历了大量的脑容量适应，或可能已经存在过慢性低钠血症。

低钠血症的诊断

低渗性低钠血症的临床路径是以发病机制为基础的。根据US指南，在排除高血糖和其他非低渗性低钠血症的原因后可诊断为低渗性低钠血症。在病史方面应该评估患者是否有急慢性疾病、使用药物、酒精和非法药品滥用，以及近期是否有做手术。应该询问患者液体摄入与丢失的情况、体重的变化，以及既往是否有低钠血症。体格检查有助于低血容量性、正常血容量性和高血容量性低钠血症的鉴别分类。检测患者的尿钠及尿渗透压或尿比重可进一步区分细胞外液量类型。例如，一名低血容量性低钠血症患者尿钠水平高于30mEq/L提示肾脏丢失钠，如尿钠水平低于30mEq/L则提示失钠发生在除肾脏外的其他地方。利尿剂会增加尿液中钠的排泄，影响尿钠水平的评估；尿液标本应该在利尿剂药效消失后留取。尿渗透压为100mOsm/kg相当于尿比重为1.003；尿渗透压为300mOsm/kg相当于尿比重为1.010；当尿渗透压达到500mOsm/kg则相当于尿比重为1.020。这些尿液指标可被用于正常血容量性低钠血症的鉴别诊断（图2）。

           需要注意的是体格检查在诊断低血容量性低钠血症中的敏感性（50%-70%）和特异性（30%-50%）低（以盐水输注反应为参考标准）。因此，欧洲指南建议在评估细胞外液量之前检测尿渗透压和尿钠水平。然而，尿液样本和尿渗透压可能不易获得。而且尿液指标易受钠摄入、相关疾病（肾脏病、心力衰竭）以及利尿剂使用的影响。目前尚无比较这2种方法的研究（以容量评估、检测尿渗透压和尿钠水平开始），但许多专家倾向于初步评估细胞外液量。

           当低渗性低钠血症的诊断不确定时可测量血清渗透压。升高的血尿素氮和尿酸水平符合低血容量低钠血症的情况，而正常或更低水平则与正常容量性低钠血症相符。可根据疑似的基础疾病（而不是低钠血症的严重程度）去做一些更多的检查。

           抗利尿激素分泌异常综合征（SIAD），是指一种临床正常容量性低钠血症，尿液浓缩功能受损（渗透压>100mOsm/kg，尿比重>1.003）、尿钠水平升高（>30mEq/L），并且没有甲状腺、肾上腺或肾脏功能异常。需要排除与SIAD相似的由糖皮质缺乏或严重甲状腺功能减退引起的正常容量性低钠血症。因为SIAD是排除性诊断，需要检测甲状腺、肾上腺和垂体功能。艾迪生病（Addison Disease）（盐皮质与糖皮质同时缺乏）引起的低血容量性低钠血症常与高钾血症相关。

           血管紧张素水平检测对低钠血症的病因学评估是没有作用的。影像学检查包括胸片或胸部CT、头部MRI或CT，用以评估如心力衰竭、占位性病灶和脑水肿等情况。然而没有高质量的证据支持在SIAD的评估中常规应用影像学检查。病史、体格检查和初步实验室检查提供的信息通常已经足够诊断低钠血症的原因（见BOX），可能存在不止1个病因。（例如：由乳腺癌引起的SIAD患者出现腹泻）。

           低钠血症注册研究（The Hyponatremia Registry）这个项目纳入了美国和欧盟225个研究点3087名无低血容量的低钠血症患者，发现高容量性低钠血症患者（51%心力衰竭和42%肝硬化）与正常容量性低钠血症患者（95%SIAD）几乎可以在病因学上完全区分。抗抑郁药是SIAD患者最常牵连的药物。高达32%的患者由选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）引发SIAD，尤其是是老年人（年龄>65岁）和低体重女性。近30%的患者是由噻嗪类药物引发SIAD。风险因素包括高龄、女性、低体质指数、低钠摄入，同时使用抗抑郁药或抗精神病药物。低钠血症常常在开始噻嗪类药物治疗后很快发生，但也可能在长时间使用噻嗪类药物后或其他疾病的病程中才出现。

           因中枢性尿崩、遗尿症或血管性血友病等情况长期服用去氨加压素（一种血管紧张素类物质）可引起低钠血症，偶有严重低钠血症病例。在低钠血症治疗过程中暂停使用去氨加压素可引起迅速的水利尿、过快纠正血清钠水平和渗透性脱髓鞘反应。高达67%的长跑者常出现轻度、一过性并大多无症状的运动相关性低钠血症，仅不到1%者会有症状。在一项包括了590名原发性烦渴症和低钠血症患者中，52%有精神问题，15%有刺激过多饮水的疾病，31%没有共病。

治疗

低钠血症的治疗需要平衡低渗风险和治疗风险。出现的症状决定了治疗的强度。

急救治疗

不管低钠血症的病程长短，有严重表现（嗜睡、癫痫发作、心肺窘迫）、出现中重度症状（呕吐、精神混乱），且有危及生命的并发症高风险患者都应接受紧急治疗。需紧急治疗的常见病因包括手术后状态、自发性水中毒、已存在的颅内病变（神经内科或神经外科相关）。这些患者的典型特征是出现急性正容量性低钠血症。有些有严重症状的患者是急性低钠血症叠加在其慢性低钠血症或严重的慢性低钠血症之上。

           紧急治疗包括气管插管、给氧、通气支持、或抗癫痫治疗。为了更好的监测患者生命体征、中枢神经系统状态、尿量及液体输入情况等，收入重症监护室可能是有必要的。必须暂停使用低渗性液体和诱发低钠血症的药物。现有指南建议纠正血清钠的速度为1-2小时内纠正4-6mEq/L，这样可以逆转低钠血症性脑病（表1）。这可以由静脉单次剂量输注（经中心静脉或外周静脉）100-150ml3%氯化钠实现，10-20分钟输完，重复2-3次直至达到目标血清钠水平。但是第一个24小时内血清钠上升不应超过10mEq/L，第一个48小时内不应超过18mEq/L（即校正限值）。有渗透性脱髓鞘反应高风险的患者，血清钠水平的上升在任一个24小时内不应超过8mEq/L。其他专家推荐包括低渗透性脱髓鞘风险患者任一24小时内纠正钠水平8mEq/L，高风险者6mEq/L。要求在治疗早期严密监测血清钠水平（每次输注后），随后可降低检测频率（24小时后每4-6小时检测）。

           有3项研究比较了指南推荐的3%氯化钠单次剂量输注法和常规治疗包括持续输入3%氯化钠、等渗盐水和结合病因治疗（如暂停使用引发低钠血症的药物）（表2）。对有中重度症状的严重低钠血症患者使用高渗盐水迅速间断纠正与缓慢连续纠正的有效性及安全性比较试验（SASLA），纳入了178名患者（平均血清钠水平118mEq/L），随机分为快速单次剂量输注组（n=87）或缓慢连续输注组（n=91）。主要研究终点过快纠正钠水平（钠水平改变24或48小时内分别超过12mEq/L或18mEq/L）在2组中并没有显著差异（快速单次剂量输注组17.2% vs缓慢连续输注组24.2%，p=0.26）。除此以外，2组都常出现需要降钠治疗的情况，但单次剂量输注组稍低一些（快速单次剂量输注组41.4% vs缓慢连续输注组57.1%，p=0.02）。2组在升高血清钠水平的效率（目标钠水平变动范围：5-9mEq/L）和在大部分时间节点上改善症状方面没有差异；然而在第一小时，单次剂量输注治疗更有效（快速单次剂量输注组32.2% vs缓慢连续输注组17.6%，p=0.02）。一个纳入50例患者（平均钠水平：120mEq/L）的非随机研究比较了前瞻性单次剂量输注组（n=22）和回顾性的连续治疗组（n=28）。快速输注组观察到血清钠浓度变化（主要研究终点）在6小时（单次剂量输注组6mEq/L vs连续治疗组3mEq/L，p<0.001）和12小时（单次剂量输注组8mEq/L vs连续治疗组5mEq/L，p<0.001）更明显，但在24小时未显示差异（单次剂量输注组10mEq/L vs连续治疗组10mEq/L，差异无统计学意义，p值未提供）。单次剂量输注组更易发生过度快速纠正（单次剂量输注组4.5% vs连续治疗组0%，p=0.48）且更常需要再降钠治疗（单次剂量输注组22.7% vs连续治疗组0%，p=0.008）。另一项非随机的观察性研究纳入62例患者（平均钠水平：118mEq/L），比较3%氯化钠单次剂量输注（n=36）与标准治疗（n=26）。2组在24小时的钠浓度变化无差异（单次剂量输注组9mEq/L vs标准治疗组6mEq/L，差异无统计学意义，p值未提供），单次剂量输注组更常出现过度快速纠正（单次剂量输注组27.8% vs标准治疗组11.5%，差异无统计学意义，p值未提供）及再降钠治疗（单次剂量输注组27.8% vs标准治疗组0%）。以上3项研究均未见渗透性脱髓鞘反应发生。总结来说，单次剂量输注可以更快速达到目标钠浓度的改变量，但也更易出现过度快速纠正和需要再降钠治疗。需要注意3项研究中的2项是非随机对对照研究。

       单次剂量输注3%氯化钠治疗更易发生过度快速纠正现象是因为固定剂量的重复给药。根据患者机体体液总量（受性别、体重和体脂影响）和基线血清钠水平的不同，固定剂量给药对钠浓度有不同的影响。一个患者个体化定量的方法是使用公式（基于Edelman方程），结合血清钠浓度基线值[Na+]s 和估计的机体体液总量（TBW）：Δ[Na+]s = [Na+ + K+]infusate − [Na+]s/TBW + 1。这个公式可以预测在假设没有其他出入量干扰的情况下输入1L高渗盐水可以达到的血清钠水平改变。根据这个公式，将一位体重70kg的男性、一位体重100kg的男性和一位体重50kg的女性（血清钠水平均在120mEq/L）的血清钠浓度提高5mEq/L，需要不同量的高渗盐水，分别为503ml，712ml和331ml。这一输液量公式已经被证实有效。尽管使用公式来个体化定量给药剂量的方法已经普及，但一些作者仍然不鼓励使用这一公式或者其他公式。用将基于公式的方法与固定剂量方法进行比较的随机试验是有必要的。

           治疗过程中，可能会发生水利尿（尿量>100ml/L）的转变（修复低血容量性低钠血症，停用诱发低钠血症的药物），进一步升高了血清钠浓度。为了拮抗过度过快纠正的风险，可以使用去氨加压素以预测水利尿（主动策略）或应对水利尿（被动策略）。使用去氨加压素预防过度快速纠正，推荐剂量是每6-8小时胃肠外给药2-4ug。

           一项回顾性研究纳入112例血清钠浓度为125mEq/L或更低的患者，比较高渗盐水合并去氨加压素（n=32）与不联合去氨加压素（n=80）的主动及被动治疗结局。2组在24小时目标血清钠变化量完成率相似（高渗盐水联合去氨加压素65.6%，不联合去氨加压素组53.5%，p=0.21）。去氨加压素并没有降低过度快速纠正的发生率，但增加了3%氯化钠的使用时间（高渗盐水联合去氨加压素39.3小时，不联合去氨加压素组12.6，p=0.002），也增加了患者输入的液体量（分别为899ml和514ml，p=0.003）。另一项回顾性研究含64例以高渗盐水治疗的血清钠低于115mEq/L患者，研究报道接受去氨加压素治疗组（n=47）在24小时内安全纠正血清钠水平（<=8mEq/L）比例高于未接受去氨加压素治疗组（n=17）（分别为68% vs 41%，p=0.04）。在一项纳入1450例患者的回顾性研究中，去氨加压素降低了血清钠水平的纠正效率，延长住院时间（6天 vs 未使用去氨加压素组5天，p<0.001），但与过度快速纠正的高发生率相关（分别为29.1% vs 15.5%，p<0.001）。去氨加压素给药后需要更频繁的检测血清钠浓度。以上这些研究并没有得出确定结论，因此随机临床对照研究十分必要。

           过度快速纠正是一项医疗急症，必须给予及时治疗，除非是在急性水中毒病例中，渗透性脱髓鞘的风险非常小。去氨加压素（抢救治疗）和5%葡萄糖水可以将血清钠水平恢复至推荐限值一下。如果出现渗透性脱髓鞘的表征，应立即再降低血清钠水平。

           临床医生应当注意在治疗低钠血症过程中，补钾也可能会升高血清钠水平（Edelman方程），造成过度快速纠正和渗透性脱髓鞘风险。需要特别注意，因为当体液总量达体重的50%时，仅仅保留2mEq/kg的钾就可以使血清钠浓度升高4mEq/L。在完成低钠血症的抢救治疗时，需要处理导致低钠血症的根本原因。

非急救治疗

仅有近2%的低钠血症患者需要急救治疗。对于其他患者，即便是低钠血症最轻的形式，也应该采取合理治疗措施，因为低钠血症会对健康产生影响。对大多数患者而言，需要治疗纠正或缓解其原发病因。治疗呕吐和腹泻、停用诱发低钠血症的药物（噻嗪类、抗抑郁药）可以纠正低钠血症。相比之下，对严重心力衰竭和恶性肿瘤相关的SIAD患者，治疗应集中在改善低钠血症及其症状上。轻、中度低钠血症及仅有轻微症状者可在门诊接受治疗，除非原发病原因需要住院。不管其病因和症状，血清钠水平低于120mEq/L的患者需住院治疗，并在治疗过程中严密监测血清钠水平，初期至少每8小时一次。

低血容量性低钠血症

胃肠外容量补充可用等渗盐水或其他晶体液。口服治疗可用富含钠的肉汤或者氯化钠片剂。停止使用低渗液体。严格遵守血清钠水平的纠正限值。对低血容量性低钠血症表现不确定时可输注1-2L生理盐水后评估尿量和血清钠浓度来判断。临床上口服抗利尿激素受体拮抗剂（Vaptans）可使低血容量和血流动力学恶化，应避免使用。针对噻嗪类诱发低钠血症的患者可使用襻利尿剂（极少与低钠血症相关）替代。

正容量性低钠血症

SIAD的常见病因是恶性疾病、中枢神经系统疾病以及药物（见BOX）。药物诱发的SIAD可在条件允许时停用该药物。SIAD的治疗方法包括限制液体、增加溶质摄入（氯化钠、蛋白质、尿素）和Vaptans（口服抗利尿激素受体拮抗剂）；等渗盐水会使血清钠水平恶化，不建议使用。限制液体是主要的治疗方法但依从困难。用尿钠和尿钾浓度的和除以血清钠浓度可用来准确指导液体限制。比值小于1时需轻度液体限制（<1.5L每天），比值较高时需要较严格的液体限制（<1L每天）。尿量少的患者（<1.5L每天）和尿液高度浓缩者（尿比重>1.020，渗透压>500mOsm/kg）不易对液体限制有反应。增加氯化钠摄入（饮食或药物）结合使用呋塞米（20-40mg每天）可促进水的排泄。一项纳入92例患者的开放性随机对照研究表明，在需要严格限制液体摄入的患者中假日改方案并不有利于纠正血清钠浓度（p=0.70）。联合治疗组低钾血症发生率为42%，而单独严格限水组为13%（p=0.01）。

           另有一些其他治疗方法。口服或肠内尿素治疗（15-60g每天）可通过促进水利尿而升高血清钠水平；当尿渗透压为500mOsm/kg时，30g尿素（500mOsm）可致1L水排出。为了提高这个治疗的口感，可以用果汁或者糖浆溶解尿素。尿素治疗可替代氯化钠片、呋塞米或Vaptans。尿素治疗可用于治疗肾性SIAD（一种以集合管中加压素受体2持续激活为特征的遗传性疾病）。SIAD患者通常蛋白摄入低，增加每日蛋白摄入至1g/kg以模拟尿素疗法，从而改善低钠血症。少量信息表明，恩格列净一种钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂，可通过糖尿促进渗透性利尿，从而有助于治疗SIAD。

           Vaptans（血管紧张素受体拮抗剂）阻断集合管上的血管紧张素受体2，促进水利尿。Conivaptan（一种静脉制剂）也可阻断血管紧张素受体1a，并与发病率为14%的低血压相关。住院患者最多可使用Conivaptan 4天。并不推荐长期用药，因为与CYP3A4肝同工酶代谢的药物(如辛伐他汀、氨氯地平和酮康唑)存在相互作用。Tolvapan（一种口服药）已开始在医院使用并且对SIAD的长期治疗有效。在SALT-1和SALT-2的随机临床试验中，66.6%接受Tolvapan治疗的患者（初期15mg/d，剂量增加直至60mg/d）和26.8%接受安慰剂治疗的患者在第30天血清钠恢复正常（p<0.05）。使用Vaptans时烦渴加剧，限制了血清钠水平的上升。在开始Vaptans治疗后解除液体限制和血清钠水平的频繁监测可降低过度快速纠正的风险。极少数渗透性脱髓鞘的病例被报道，近10%的患者会发展为高钠血症。低于推荐剂量的7.5mg/d Tolvaptan是安全有效的。美国食品与药品安全管理局警告Tolvaptan的使用不应超过30天，并且有肝脏疾病的患者不应使用。成本与安全性限制了vaptans的长期使用。

氢化可的松或左旋甲状腺素激素治疗适用于因糖皮质激素缺乏或严重甲状腺功能减退导致的低钠血症患者。需要严密监测以防过度快速纠正。运动相关低钠血症者和轻中度症状者需要限制低渗性液体，并口服咸肉汤或100ml3%氯化钠溶液。建议运动员仅在口渴时饮水，并避免在运动时增加体重。原发性多饮症的管理需要行为支持以减少饮水。可以使用冰块或酸糖果来缓解口腔干燥。

高容量性低钠血症

对于心力衰竭患者低钠血症的治疗包括限制液体摄入和调整药物以改善血流动力学。袢利尿剂增加液体和电解质的排出，因此降低容量负荷，但过度使用和严格的氯化钠限制可能使低钠血症恶化。暂时性的停用利尿剂和解除氯化钠限制可能有利于心力衰竭患者低钠血症的治疗。低钾水平需要被改善。其他的治疗方法包括尿素或vaptans。对以上措施无反应的严重低钠血症可能需要可控的高渗盐水治疗。

           液体限制、袢利尿剂以及补钾是肝硬化和轻度低钠血症患者的治疗方式。终末期肝脏疾病与更严重的低钠血症、低血压和少尿相关。对于终末期肝病和严重低钠血症者，应停用利尿剂和抗高血压药，应提高血钾水平，并考虑使用Midodrine（盐酸米多君，肾上腺a1受体激动剂）、白蛋白、高渗盐水以及肾脏替代治疗。在肝移植前为降低渗透性脱髓鞘风险，应谨慎纠正严重低钠血症，至血清钠水平至高于125mEq/L即可。肝硬化低钠血症患者禁用尿素和vaptans。

研究局限性

本综述有几点局限性。第一，仅局限在以英文发表的出版物中。第二，一些覆盖的主题缺乏高质量的研究数据。第三，文献综述可能遗漏了一些相关的文献。第四，对低钠血症的探讨并不全面。

结论

低钠血症影响着约5%的成人和35%的住院患者。大部分患者应治疗其原发疾病，并根据患者是否有低血容量、正常血容量或高血容量性低钠血症进行治疗。尿素和captans对SIAD和合并心力衰竭的低钠血症患者有效，高渗盐水适用于有严重症状的低钠血症患者。

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