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病史

主  诉：发现后纵隔肿物5天

现病史：于2016年11月23日于XX县人民医院体检，行胸片示：胸部团块状高密度影，请结合临床建议进一步检查，不伴发热、恶心、呕吐、胸背部疼痛等症状，未予注意，未特殊治疗。今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“左后纵隔肿瘤”收治入院。自患病以来，精神可，食欲、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认肝炎、结核、糖尿病、高血压等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，有海鲜过敏史。

图像

影像学表现

左肺下叶内侧基底段（T11、T12椎体左侧）可见椭圆状软组织密度影，边界清，病灶边缘可见点状高密度影，与胸膜宽基底相连，密度均，CT值约为43Hu，增强扫描未见明显强化，周围骨质未见明显异常

手术经过

麻妥，右侧卧位，常规消毒铺无菌单，左腋中线第7肋间1.5cm切口，置入胸壁套管，镜下探查，胸膜无粘连，少量胸水，病变位于近脊柱处，胸11、胸12位置，约5*4*4cm3，质软，呈囊性，不规则，未见明显肿物根部。

（左后纵隔）送检纤维平滑肌囊壁组织，内衬假复层纤毛柱状上皮及少量鳞状上皮，囊壁局部可见弹力软骨及腺体结构，部分腺腔扩张、分泌物潴留，局灶上皮破坏，灶状出血，炎细胞浸润，组织细胞反应，考虑支气管源性囊肿伴灶状出血坏死。

支气管囊肿

支气管囊肿是一种较少见的先天性疾病，系由胚胎发育障碍引起。通常发生于纵隔和肺，后者又称为肺囊肿，也可发生于其它部位。纵隔型支气管囊肿多发生于气管旁、隆突下、后纵隔、肺门等部位。前二者常见，x线片上呈圆形或类圆形，边缘清晰光整，如临床症状缺少或轻微时，当首先考虑支气管囊肿，如合并感染时边缘可模糊。部分较大的纵隔型支气管囊肿对其邻近的血管、食管、气管、支气管有推压征象时也应考虑前肠囊肿类病变。当囊肿较小，未突出纵隔缘时平片难以发现。CT扫描可显示纵隔肿块，密度均匀，边界清楚，当排除其它占位病变后，结合病变所在位置应考虑前肠囊肿之类(即支气管囊肿或食管囊肿)

纵隔内支气管囊肿首先依囊液的CT 值不同分型，如囊内密度<20 HU 定义为水样型，若囊内密度>20 HU 定义为软组织型，软组织型中若囊内密度均匀且CT 值<60 HU，并呈类圆形或卵圆形、囊壁薄而规整、增强扫描囊壁强化而囊内容物无明显强化，即符合囊肿其他方面的表现，定义为球灶型；如果病灶呈其他形状、囊壁不规整、囊内密度不均匀、CT 值>60 HU，定义为不确定型

肺内单发支气管囊肿反复感染、出血，可使含高蛋白液体或含钙乳样物质的囊肿呈软组织肿块阴影，在平片或CT上均显示囊实性影像，是误诊为肺肿瘤的原因之一。如增强扫描还不易确定者，可用MRI检查对判断囊实性很有帮助。肺内支气管囊肿壁可以有钙化，表现为点状或弧线状阴影。常合并有其他部位先天性病变。

总结

纵隔支气管囊肿一般均为含液性，而其囊壁可分泌黏液，囊内密度一般高于其他纵隔囊肿，CT 值大多>20 HU 甚至超过60 HU，因此发生于纵隔的圆形或类圆形、均匀软组织密度占位，若CT 增强扫描无明显强化（囊壁可强化），无论发生在哪个部位，均应首先考虑到支气管囊肿。

鉴别

对于CT 值<20 HU 的水样型囊肿，如果发生在前纵隔，则较难与胸腺囊肿鉴别；发生在后纵隔者，应与食管囊肿、神经源性肿瘤囊变相鉴别，前者多贴近食管生长，且更为罕见，后者一般壁较厚；中纵隔是支气管囊肿的好发部位，CT 上须与囊性淋巴管瘤或心包囊肿相鉴别。囊性淋巴管瘤多发生在中纵隔的中上部，并有沿组织间隙蔓延的趋势，呈爬行性生长，其长轴多呈条状，心包囊肿则多发生于心包反折处，以宽基底或狭蒂附于心包，常位于右心肋膈处。

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重要通知

参加【图王争霸赛】的老师，请注意以下参赛规则：

1、比赛时间为期一周：6月5号-11号；

2、本次大赛共5个病例，将全部发布在放射沙龙媒体平台上；

3、参与者需下载放射沙龙APP注册并实名认证，方能在每个比赛病例下方进行答题；

4、为公平起见，答题内容比赛结束前仅自己可见，比赛结束后全部公布；

5、病例分析大赛，答题内容主要为每个病例的征象描述、思路分析、诊断、鉴别诊断；

6、非实名认证者，答题作无效处理；

7、本大赛面向所有相关专业医务工作者。