早上七点半，沙县街道上的空气还透着静谧的微凉，沙县区总医院五楼的血透室，39台血透机已经开始了运转，机器的哗哗声填满了血透室的每个角落。

今年50岁的魏成文原本在沙县当地开着一家沙县小吃店， 7年前确诊尿毒症后，他将店门关闭，生活成了奔走于家和医院的两点一线。

“没有医保报销的时候不敢得这个病啊，”躺在病床上的魏成文自我调侃，他说那个时候，他看病主要是靠亲戚们的资助。

医改开始后，魏成文明显感到了压力越来越小，在魏成文的收费票据上，一次血液透析的治疗费是366元，而在自付比例一栏中，显示为零元。一次血液透析滤过的治疗费是618元，自费部分则为30元。

一天中，血透室的39台血透机按早中晚三班的作息要运转三次，一次4个小时，而每台血透机都对应着一名患者，血透室的护士台上，A3大小的纸张正反面密密麻麻地列着两百多位患者的姓名。

66岁的农民郑义清是低保户，2009年，他被诊断出尿毒症，一年下来做血透加上药品要花费六七万，他干农活攒下来的一点积蓄很快就耗尽了，向亲朋借钱，“借得他们看到我就怕。”

郑义清算了一笔账，以前也有过医保报销，但早年只能报销五千块。2012年医改以后，能报销的额度每年都在增加，从七八年前一年自费一万多到近三四年每年只需要一千多。郑义清说，没有医保报销，自己早已经走上穷途末路。

令护士长叶木华印象深刻的是，医院曾在2005年收治过一位女尿毒症患者，仅仅三年时间，这位患者就因做透析花光了家里的存款。担心给家里人的负担过重，患者曾跳河轻生未果。医改施行后，她的透析费用大部分可以报销了，得以又通过透析维持了15年的生命。叶木华说，这位患者去世前抱上了孙子，可以说是夙愿得偿。

从高药价开刀

魏成文、郑义清们自付费用下降的背后，是三明进行了9年的医疗改革。

据三明市医保局资料，2010年，三明市城镇职工医保统筹基金收不抵支1.44亿元，到了2011年，亏损数额上升到2.08亿元，而同年，三明市城镇职工医保亏欠了全市22家公立医院医药费1748.64万元。

不仅如此，2011年，三明市公立医院和基层卫生机构医药收入中个人自付费用占比超过一半，看病贵成了普遍现象。

在巨大的财政亏空压力下，三明启动了一场自发性的医改。

2012年1月，三明政府把涉及“三医”(医药、医保、医疗)的主要职能部门归口时任副市长詹积富管理，并成立了三明市深化医药体制改革领导小组，成员单位包括发改委、财政、人社、卫生、药监等15个部门。

新成立的医改领导小组很快将矛头指向了有巨大水分的药品上。三明医改资料显示，改革前，药品耗材折扣、加成是医院收入的主要来源，药品收入、检查检验收入又是科室收入主要来源，而医生收入又与科室收入钩挂，动辄开“大检查” 、“大处方”的现象普遍存在，患者负担沉重。7月15日，沙县区总医院医保服务站前，患者在咨询医保问题。新京报记者 周思雅 摄

2012年2月，三明医改领导小组列出了129种药品，对这129个营养性、辅助性药品进行重点监控。沙县区总医院副院长林裔丰记得，当时这些药品的价格动辄几百上千，而在治疗上却只发挥着辅助性功能。列入重点监控后，医生每开一次这些监控内的药品，处方都需要层层上报审批，“医生要向药剂科提审批，药剂科向分管药品的副院长提审批，副院长还要向院长提审批，这样一个复杂的流程下来，这些药品的处方量就大大减少了。”

与此同时，“大处方”也逐渐得到控制，根据三明市医保局数据，监控仅实施一个月后，全市药品支出就减少了1673万元，而在全年范围内，就为医保基金节约下了近2亿元。

林裔丰介绍，在医改前，医院购买药品都是和医药代表对接，药品从出厂到医院中间需要经历好几个环节，而经手的这几个环节往往存在巨大的利益空间。“从(药品)出厂到华东片区、华南片区总代理，再到福建省总代理，再到三明总代理，分了这么四五个层级，每个层级都‘雁过拔毛’。一盒阿莫西林的出厂价格5块钱，到我们这边的时候可能就三十块。把中间环节的水分挤掉以后，相对医保基金可用的量就增加了。”

三明市深化医药体制改革领导小组秘书处副主任刘鹃介绍，在医改初期，药品在全国各地的销售价格都不同且不透明，三明想要压低药价并不简单。“因为三明的人口也不是特别多，三明所有医院加起来所需的采购量都比较少，可能只有全国的千分之一，筹码和话语权不够。所以在改革前，很多医药企业就放弃了三明市场。”

在这样的压力下，三明发起了一项名为“三明联盟”的药品耗材联合采购行动，从原来三明市内各个医疗机构各自采购变成了三明市统一采购，并联合了其他省份的城市进行联合采购。林裔丰表示，联盟统一集采，作为一个大的机构去组织招标和选中厂家，采购量变大以后，联盟就有筹码去谈判压低药品的价格。

刘鹃介绍，在联采过程中，三明还实施了“两票制”，即从生产企业到商品配送企业一个发票，商品配送企业到医疗机构再一个发票，在药品流通环节上加强了管理，以此管控流通环节中可能出现的药品涨价问题。

沙县区总医院药价科科长朱良告诉记者，医改后，医院的药品全部从市里的采购平台采购，医院不再直接对接医药代理商。“我们只需要把临床所需的药品清单提交到市里的采购平台，其他的采购环节都由市里来统一完成，在药品的运输和管理上更为规范。”

在沙县区总医院的药库管理系统里，记者看到，一款名为“洛贝林注射液”的药品经过联合采购后，在同厂家同规格的条件下价格从92.2元降到了27.3元。据三明医改资料显示，“三明联盟”自成立至今，成员已经涵盖了16个省、26个地级市和4个国家医改示范县，而按约定采购量计算，每年节约药品费用约1.24亿元，其中药品单品价格最大降幅达91.63%。