近年来，东阿县人民医院在日常质控和专家辅导时，发现该院的质控管理存在全院没有统一的质控项目；质控标准不规范；质控人员水平参差不齐；新开展的专业因人员少，质控工作难以全面开展等问题。通过于2018年10月抽取10个临床科室调查其质控项目的统一性，发现全院共有质控项目25项，其中公共项目为5项，质控项目统一率为20%。后又抽查了10个科室3项质控项目包括会诊、危急值及临床指南管理的质控标准，其中质控标准符合要求的10项，质控标准规范率33%。

为解决这些问题，东阿县人民医院成立了持续质量改进小组，分析出了形成问题的具体原因。然后，在小要因中选出主要因素6项，进行投票，计算各项累积百分比，绘制成柏拉图。并利用“80/20定律”，找出需要改进的80%的因素为：无统一的检查项目、无统一的检查标准及缺乏相关的培训三项。

经全院讨论研究，决定利用“5W1H”方法制定改进方案并进一步实施。外派医院管理层参加国家级培训，使其认识到重要性。2018年质控科的三位主任参加了国家卫生计生委医院管理研究所举办的三期 “全国医务、质控科长培训班”，获得合格证书。组织相关人员讨论,制定医疗质量与安全控制管理体系、统一检查项目、明确职责。根据《三级医院评审标准实施细则》和《医疗质量管理办法》，梳理出医疗质量与安全控制管理体系，在医疗质量与安全管理委员会下设办公室为质控科，质控科是医疗质量与安全管理的主管部门。临床质控以病区为单位，改变了以往以专业科室质控的模式。梳理出科室公共质控管理项目17项，将其分为八组，根据科室人员的不同选取4-8名质控员负责质控，明确了医疗质量与安全控制管理体系中各部门的职责。制定统一的检查标准和检查表，针对质控管理的17个项目，我们修订了制度，制定统一的检查标准和查检表，挂在内网，便于质控员学习和使用。组织各科室质控员进行质控管理标准的培训，根据不同分组，组织8场不同的培训，使质控员掌握质控标准，以达到规范的质控。积极监管培训效果，质控科通过深入科室参加病区的质控会议以及对病区质控总结的审核，监管病区内质控标准的落实情况，对科室进行反馈，以提高质控质量。

目前，经过改进后，全院的质控项目统一率从20%升高到100%，质控标准规范率从33%升高到100%，。

通过该项目的开展，规范了该院质控体系的建设，统一了临床科室的质控项目，明确了人员分工和职责，制定了统一的检查标准和查检表，使科室人员达到同质化的质控，提高了各临床科室科学管理的水平，提高了医疗质量，值得借鉴和推广。 （东阿县人民医院供稿）