医保该按什么价格支付医疗服务和药品？在市场经济已经深入人心的今天，人们自然会想到医保应按市场价支付，也有人认为医保可以按略低于市场价的标准支付，毕竟医保是集中购买者，应该获得折扣。不管怎么说，市场价应该成为医保支付的参照系。

　　也许人们对于市场机制太习以为常了，以至于忘记了它起作用的条件；也许人们太过关注全民医保带来的好处，而忽略了它所固有的问题——“单一购买者”导致市场机制失灵。

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　　市场机制起作用的条件

　　全民医保已经成为了现代文明社会的标志之一，对于提高基本医疗服务公平性、促进医疗卫生事业的发展具有重要意义。但是，与其他许多制度一样，全民医保并非十全十美，而是存在内在矛盾——“单一支付者”模式支撑起了全民医保，却导致了市场机制失灵。

　　经济学理论告诉我们，市场机制起作用的条件是：相互竞争的多个提供方与多个购买方之间的频繁交易。短短的一句话中包含了三个条件：第一，要有相互竞争的多个提供方；第二，要有相互竞争的多个购买方；第三，购买方与提供方之间要频繁交易。

　　我们去一个大超市购物，面对数千种纷杂的商品，为什么不必为询价烦恼？因为价格已经标在每一商品的价签上了。价签上的价格看似简单，却是无数顾客光顾这一超市后留下的痕迹，并且顾客们是带着许多别的大商场、小卖部的价格信息前来交易的，因此价签上的价格包含了整个市场的信息。这种交易在频繁地进行，市场价看起来稳定，但像一根弦崩得紧紧的，经常会波动，这就是所谓的均衡价格。

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　　全民医保下的市场机制失灵

　　全民医保是医疗服务和药品市场的绝对大买家。虽然，医药市场还存在其他买家，例如少数自费患者、商业保险公司等，但是这些买家中，最大的也抵不上全民医保的1%。

　　虽然，全国存在几百个全民医保的经办机构（医保局或中心），但是每个地区仅有一个经办机构，它们之间不存在竞争。并且，它们都要执行大致全国统一的医保支付范围和待遇标准。这种方式组织起来的医保经办体系被称为“单一支付者”模式，这是全民医保典型的模式，绝大多数全民医保国家（地区）都采用了这一模式。

　　显然，“单一支付者”模式违反了上述第二个条件。这时，医疗机构和药品供应商面临着这样的选择：要么接受医保支付价，要么放弃与医保的交易。在正常市场中，放弃这个买家后，还可以轻松地找到其他买家，但在全民医保下，如果放弃与医保交易，就很难找到第二个买家。更为糟糕的是，如果它的竞争者获得了医保支付合同，那么它几乎别无选择，只能退出市场了。对于医保方来说，面对数万种纷繁的药品和医疗服务，除了自己历史交易的痕迹（价格）外，几乎看不到其他买家交易的痕迹，于是它只能坚守历史价格。这时，价格就不再是一种竞争均衡。

　　由于存在普遍的通货膨胀和工资增长，坚守历史价格，就会造成老产品的价格系统性偏低，新产品的价格系统性偏高。提供方会尽可能用高价产品替代低价产品，而参保人又对价格不敏感，于是价格偏高的“新药”和“新项目”过多地替代了“老药”和“老项目”，尽管后者的“性价比”可能高于前者。结果，就出现了药品、耗材和检查的价格虚高。在一般市场中，产品的过度供给会导致价格下降，但在“单一支付者”模式下，几乎没有其他买家为医保提供市场信息，于是虚高的价格就可能维持。

　　以上问题普遍存在于典型的全民医保国家。在我国，价格管理一直不是医保部门的职能，因此医保部门尚未面对定价的烦恼。然而，国家发改委（单一定价者）和各地的药品招标办（单一采购者）则早已感受到了在市场机制失灵下进行价格决策的痛苦。医保局即将承担起价格管理的职能，它可能做得更好吗？

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　　如何破解“世界难题”？

　　各国大规模地建设医疗保障制度已经有70多年的历史，但“单一支付者”所导致的市场失灵仍然存在，这也是“医改”被称为“世界难题”的根本原因。

　　要在全民医保框架内解这对矛盾，有两种思路：一是“单一支付者”从其他未被医保直接干预的市场寻找价格信息，来制定医保支付价；二是把“单一支付者”模式改革成为“多元竞争”模式，重建市场机制。

　　全民医保下的“多元竞争”模式的探索始于上世纪末，主要在荷兰和德国进行。这一模式至今尚不成熟，主要是因为医保机构之间的竞争产生了“撇奶油”的行为，即尽可能吸引富人和年轻人，以各种隐蔽的方式推诿穷人和老人。这时，政府又不得不进行干预，而政府干预又削弱了竞争，结果政府仍然需要对价格进行一定干预。可以预期，我国未来较长时间内仍会实行“单一支付者”模式，因此本文着重讨论第一种思路。

　　对于全民医保下的“单一支付者”来说，有两个市场未被医保直接干预：一是国际市场；二是国内的上游市场。

　　制药业全球化程度已经很高，一般认为国际市场药品竞争比较充分，因此欧洲和东亚的许多全民医保国家（地区）都盯住国际价格，作为本国定价的依据。但是，中国作为一个巨型经济体，药品消费量庞大，中国的采购行为将显著影响国际市场价格，并且未来许多跨国公司的产品可能首先在中国上市，因此今后中国将越来越难以参照国际市场的价格，相反中国的价格更可能被其他国家参照。

　　中国已经具备比较齐全的医药产业，国内药品市场竞争激烈，因此更要关注国内药品上游市场（包括从药品出厂到流通到医院的各级交易市场）的价格信息。在上游市场，存在众多的采购方和提供方，它们之间频繁交易，市场机制能够较好地发挥作用。在上游市场也可能存在少数具有垄断性的创新药，但相对于创新药，一般都会存在具有类似治疗目标的“老药”。所以，可以通过测量创新药相对于“老药”的健康产出增量，估算其价格。这就是所谓的药物经济学方法。

　　与药品市场不同，医疗服务不存在上游市场。医疗服务的上游市场其实是生产要素市场，如医务人员劳动力、医疗设备、各种医用耗材等的市场。在市场经济国家，这些要素市场通常竞争较为充分。所以，可以根据要素市场的信息，来制定医保支付价。实际上，即使在崇尚自由市场的美国，也是以“以资源消耗为基础的相对值表（Resource-BasedRelativeValueScale,RBRVS）”作为公立医保（Medicare）对医疗机构付费的基础。

　　有意思的是，要素价格即为医疗服务成本。按要素市场的信息定价，其实就是按成本定价。记得上世纪八、九十年代，学界批判计划经济下按成本定价的做法不可行，那是因为计划经济下连要素市场都不存在。这也提示我们，要基于市场信息制定医疗服务的医保支付价，必须开放医疗服务市场、落实公立医院独立法人地位、推行医师独立执业，让要素市场真正竞争起来。

　　总之，在全民医保下，医保部门不得不管住终端消费价格，即医保支付价。要制定好医保支付价，必须放活上游市场，并充分利用上游市场的信息。对于药品，主要是要放活上游流通市场；对于医疗服务，则要放活要素市场。

　　原标题：新医保局迫在眉睫的难题：理顺价格机制