为提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，7月19日，广东省卫健委官网发布《广东省紧密型县域医共体落实药品耗材统一采购配送有关事项（公开征求意见稿）》（以下简称《意见稿》），对其公开征求意见。这份仅有800余字的意见稿，字虽少但信息量大。

　　《意见稿》明确提出，县域医共体通过总院（或牵头医院）制度来进一步优化药品及耗材的采购工作。类似三明的医共体总院制模式在广东、山东等医药大省绽放。国家卫健委公布的数据显示，截至2021年3月底，我国已建成县域医共体4028个。在分级诊疗持续推进的背景下，越来越多的医联体总院制落地会给药品县域市场带来怎样的改变？横向有省际采购联盟，纵向医共体采购合而为一，县域药品市场起风啦。

　　可自行议价，需统一配送

　　依《意见稿》来看，有三个亮点值得业界关注：

　　一是广东医共体成员单位的执业许可证（平台已有账户的医疗机构不用再提供）、县级政府批准县域医共体成立及成员单位构成的文件在广东省药品交易平台及广州、深圳市选定的药品耗材交易平台需申请注册采购配送主账号及采购配送子账号，统一采购出口。

　　二是县域医共体总院作为唯一主账号登录负责县域医共体药品耗材的统一采购工作，对平台可议价的品种，可以县域医共体为单位自行议价。换句话说，总院是医共体药品采购的统一议价主体，服务于各医共体成员单位。

　　三是县域医共体总院从药品耗材生产企业在平台指定的配送企业中选择企业配送，并由选择的配送企业实行统一配送各成员单位。采购款由各成员单位分别支付，配送按“票、账、货、款一致”的原则，向具体支付单位开具药品耗材采购发票。

　　这三个层面统一形成的总院模式，概括起来就是以县级强、乡级活、村级稳、上下联及信息通为抓手和路径，整合县乡医疗卫生资源，加强医共体建设和乡村服务能力，完善医疗资源集约配置，提升基层服务能力。

　　事实上，以总医院制度为抓手构建覆盖全民的卫生服务体系已初见威力。2017年底三明市12个县区全部建成总医院，做法是乡镇医院作为总医院分院，由总医院全面接管，形成县域内紧密型医疗医共体。如沙县总医院2017年成立，下辖2家县级医院，12个乡镇分院，延伸管理128个公办村卫生所。县乡村人财物事统一，总院管分院，分院管卫生所，做到了责任共担、利益共享。

　　这种模式建立了高年资医师定期驻乡驻村制度，医共体内多点执业推动了医疗资源、医学人才、疾病病种的全面下沉。其次是将康复患者、病情控制不理想的患者上下转诊，促进双向转诊；在慢病管理方面，对糖尿病等实行“分级、分类、分标、分片”管理。2020年三明市人均在岗职工平均年薪13.37万元，是改革前的3.17倍。同时，基层就诊率不断提升，全市基层医疗机构门急诊与组建总医院前的2016年相比，增幅高于县级以上医院同期增幅11个百分点。而山东潍坊的高密模式实现了县内就诊率92.7%、基层首诊率67.6%。试想，一旦绝大多数患者不再出县，药品市场的倒金字塔会不会翻转？

　　7：3，挖掘县域市场核心在供应链能力

　　随着第五批国采落下帷幕，集采效应持续发酵，尤其是跨国药企缩减县级普药团队频繁发生，学术力量有质量下沉。以奥希替尼为例，医保的导向是在一二线城市报销比例为50%，而如果办理转院手续，在社区/县级医院开药，报销比例可高达70%，每盒可节省3000多元。医共体有稳定的患者群及价格优势，必将引发县域市场的强劲增长。

　　但从人口结构看，目前70%的人口在县级以下，可县域人口只消费了医药产业的28%。全国4万多个乡镇，人口达到7.6亿，但乡镇级药物消费只占9.5%。由于幅员辽阔、县域分散，基层医疗机构诊疗水平落后，医生综合服务能力有限，品牌药厂家习惯于高度集中在大城市等级医院，而药品批发、零售企业都是垂直领域，针对基层患者的现实需求，县域医药服务体系亟待重组供应链场景，提升供应链服务能力。

　　供应链不足，在县域市场的困局反映在：以乡镇卫生院和村医为主的基层市场普遍性的弱势而无法吸引用户，进而导致病人涌向县级医院，加剧了县级医院的基层化，而县医院基层化导致更高的需求无法满足，病人涌向城市医院，这是一个现实的痛点。有数据显示，县级医院在门诊和住院上的增速分别为4%和5%，而乡镇卫生院却只有2%。在收入构成上，乡镇卫生院有46%来自财政补贴，服务收入只占29%，如何开发这片蓝海看来也不是易事。有观点认为，破局的核心在于给县域内村医、药师赋能。

　　赋能，推进村级卫生室服务能力提升，高密模式值得借鉴：如针对高血压、糖尿病等慢病管理、急诊急救、中医药适宜技术等方面安排学科带头人下乡对全体乡医进行培训，同时派驻牵头医院学习等方式，提高村医综合素质和临床能力。该市中医院牵头成立的血液透析科，不仅盘活了乡镇卫生院，带来了可观的经济效益，还极大方便了村民。有专家认为，“医药企业应积极探索院外DTP+CDC慢病照顾、围绕科组及病种维度的品类规划、商品流通、病种解决方案，工业营销可视化CSO推广等模式，打造了创新型药品供应链服务。”